Seguros Horizonte, S.A. - Pólizas Individuales de HCM - Planilla de solicitud de Incremento de Suma Asegurada

#Seguros

La presente planilla de solicitud virtual es una muestra y una transcripción exacta de la original impresa con fines didácticos e ilustrativos de su contenido.

SOLICITUD DE INCREMENTO DE SUMA ASEGURADA

Av Tamanaco con Avenida Naiguatá, Centro Empresarial Horizonte, Urbanización El Rosal, Chacao. Estado Miranda. Rif.: G-20008701-3 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N° 48. Capital Suscrito y Pagado: 591.095.765,37 Miembro de la "Cámara de Aseguradores de Venezuela"

PÓLIZA INDIVIDUAL

Fecha de solicitud

Complementaria

Exceso Individual

Exceso Personal Civil

Salud Individual

Por medio de la presente, Yo ________________________________________________________________,

Titular de la cédula de identidad N° ___________________________________, Solicito Incremento de Suma

Asegurada de la Póliza de Seguros N°: ________________, sin realizar el llenado de la solicitud de seguro de

acuerdo a lo estipulado en el Artículo N° 11, Documentos del contrato, de las Normas que Regulan la

Relación Contractual en la Actividad Asegurada.

Monto de las Coberturas Solicitadas:

Hospitalización y Cirugía

Maternidad

Seguro Funerario

Vida

Accidentes Personales

Declara que usted y su grupo familiar, mantienen las mismas condiciones de Salud indicadas en la última

Solicitud de Seguro consignada ante el Asegurador:

SI

NO

En caso de ser negativa su respuesta, favor especificar:

Nombres y Apellidos

Parentesco

Causa o Diagnostico

Fecha de Inicio

Duración (meses)

Nota:

.

La empresa se reserva el derecho de solicitar cualquier examen que considere necesario según la

declaración antes indicada y/o historial de siniestros.

.

En caso de fallecimiento del asegurado titular, se mantienen los beneficiarios designados en la última

Solicitud de Seguro consignada ante el Asegurador.

DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN DE FONDOS

DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA PROVIENE DE UNA FUENTE LÍCITA Y POR LO TANTO, NO TIENE

RELACIÓN ALGUNA CON DINERO, CAPITALES, BIENES, HABERES, VALORES O TÍTULOS PRODUCTO DE LAS ACTIVIDADES O

ACCIONES DERIVADAS DE OPERACIONES ILÍCITAS PREVISTAS EN LA “LEY ORGÁNICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA Y

EL FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO”.

De acuerdo a lo establecido en el artículo 40 de las normas sobre Prevención, Control y Fiscalización de los delitos de Legitimación de

Capitales y Financiamiento al Terrorismo, en la Actividad Aseguradora publicadas el 13 de junio del 2011 en la Gaceta Oficial de la

República Bolivariana de Venezuela con el numero 39.694

Firma del Asegurado Titular

Firma del Tomador

Huella Dactilar     Pulgar Derecho o en su defecto Pulgar Izquierdo

Huella Dactilar                Pulgar Derecho o en         su defecto Pulgar  Izquierdo

SH- GSU-FO-0013(03/2018)

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº SAA-1-1-573-2018 de fecha 01 de Marzo de 2018