Seguros Horizonte, S.A. - Notificación de reclamo Seguro de vida y Servicio Funerario

 #Seguros  

La presente planilla de notificación de reclamo virtual es una muestra y una transcripción exacta de la original impresa con fines didácticos e ilustrativos de su contenido.

NOTIFICACIÓN DE RECLAMO

FECHA DE RECEPCIÓN:

Av Tamanaco con Avenida Naiguatá, Centro Empresarial Horizonte, Urbanización El Rosal, Chacao. Estado Miranda. Rif.: G-20008701-3 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N° 48. Capital Suscrito y Pagado: 591.095.765,37 Miembro de la "Cámara de Aseguradores de Venezuela"

PARA SEGURO DE VIDA Y                    SERVICIO FUNERARIO

DOCUMENTACIÓN QUE DEBE SER PRESENTADA AL MOMENTO DE TRAMITAR UN RECLAMO:

SEGURO BÁSICO DE VIDA

SERVICIOS FUNERARIOS

Original del acta de Defunción

Último Neto de sueldo o pensión.

Original del Certificado Médico Forense

Original del acta de Defunción

Fotocopia de la Cédula de Identidad del Tomador y Beneficiarios.

Fotocopia de la Cédula de Identidad.

Fotocopia de la Partida de Nacimiento del Titular y Beneficiarios.

Informe del Beneficiario en el cual se autorice emitir cheque a nombre de la Funeraria.

Declaración de únicos y universales herederos del Asegurado Titular, en caso de no existir

ADICIONALMENTE A LOS DOCUMENTOS ANTERIORES DEBE PRESENTAR:

beneficiarios nombrados.

En Caso De Ser Militar:

Autorización expedida por un Juez de Menores, en caso de existir pago a menores de edad.

Original del Carnet o Constancia de Afiliación al IPSFA del familiar fallecido.

Fotocopia del Acta de Matrimonio.

Último Neto de sueldo o pensión.

ADICIONALMENTE A LOS DOCUMENTOS ANTERIORES DEBE PRESENTAR:

En Caso De Ser Empleado Civil:

En Caso De Ser Militar:

Constancia de trabajo.

Originales de las Facturas emitidas por la Funeraria debidamente desglosadas, enumeradas

Fotocopia de la Partida de Nacimiento del Titular y Beneficiarios.

y con su respectivo Nº de RIF y NIT.

MUERTE ACCIDENTAL (Adicional a los Documentos de Vida)

Actuaciones de la Inspectoria de Tránsito en el caso de accidente vial.

Recortes de Prensa.

Informe de las autoridades que intervinieron en el accidente, si es el caso.

ADICIONALMENTE A LOS DOCUMENTOS ANTERIORES DEBE PRESENTAR:

Resultado de examen toxicológico post-morten.

EN CASO DE SER MILITAR:

Sentencia definitiva y firma del tribunal que conoce el caso.

Informe administrativo de la Comandancia, indicando las circunstancias del accidente

en el cual falleció el Asegurado.

Informe actualizado de la Junta Médica Calificadora del Hospital, Clínica u Organismo

similar, en el cual se especifique la situación de salud del Asegurado.

PARA SER LLENADO POR EL ASEGURADO:

SI ES MILITAR INDIQUE:

FUERZA:

GRADO:

SITUACIÓN:

APELLIDOS Y NOMBRES O DENOMINACIÓN JURÍDICA DEL TOMADOR (CONTRATANTE) DE LA PÓLIZA:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASEGURADO TITULAR:

CÉDULA DE IDENTIDAD :

TELÉFONO (Indique código de área):

V

E

DIRECCIÓN DEL ASEGURADO TITULAR:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL FAMILIAR FALLECIDO:

FECHA DE OCURRENCIA DEL SINIESTRO:

PARENTESCO CON EL ASEGURADO TITULAR:

TIENE OTRA PÓLIZA DE VIDA Y SERVICIO FUNERARIO CON

SEGUROS HORIZONTE, S.A.:

SI

NO

CAUSA DEL SINIESTRO:

OBSERVACIONES:

FIRMA DEL ASEGURADO:

SELLO Y FIRMA AUTORIZADA POR SEGUROS HORIZONTE, S.A. :

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio Nº 005103 de fecha 27 de Junio de 2003 OyM 2230-004 (Rev. 03/2003)