Seguros Horizonte, S.A. - Póliza de Exceso individual de HCM para el Personal Civil adscrito al MPPD - Planilla de solicitud

#Seguros

La presente planilla de solicitud virtual es una muestra y una transcripción exacta de la original impresa con fines didácticos e ilustrativos de su contenido.

SOLICITUD DE SEGURO                               PÓLIZA EXCESO INDIVIDUAL DE HCM

Nº DE PÓLIZA:

PARA EL PERSONAL CIVIL ADSCRITO AL MPPD

FECHA:

Av Tamanaco con Avenida Naiguatá, Centro Empresarial Horizonte, Urbanización El Rosal, Chacao. Estado Miranda. Rif.: G-20008701-3 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N° 48. Capital Suscrito y Pagado: 591.095.765,37 Miembro de la "Cámara de Aseguradores de Venezuela"

De acuerdo a la información solicitada a continuación, la Empresa de seguros tomará la decisión de aceptar o no el riesgo, es por ello que le agradecemos que esta solicitud sea completada en todas sus partes con letra legible o de imprenta y sin enmienda

EMISIÓN

MODIFICACIÓN

INCLUSIÓN

EXCLUSIÓN

DATOS DEL TOMADOR DE LA PÓLIZA

RAZON SOCIAL:

Nº DE R.I.F.:

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL:

Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD:

DIRECCIÓN DE COBRO:

TELÉFONO (Indique código de Área):

ACTIVIDAD COMERCIAL, PROFESIONAL O INDUSTRIAL:

INGRESO PROMEDIO ANUAL:

DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

APELLIDOS Y NOMBRES:

Nº C.I O PASAPORTE:

V

E

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

ESTADO CIVIL:

SEXO:

EDAD:

ESTATURA:

PESO:

C

V

D

M

F

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:

ESTADO:

CIUDAD:

ZONA POSTAL:

TELÉFONO MÓVIL:

TELÉFONO LOCAL:

Cód. Área

Nº

Cód. Área

Nº

DIRECCIÓN DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA:

ESTADO:

CIUDAD:

ZONA POSTAL:

TELÉFONO OFICINA:

Cód. Área

Nº

PROFESION U OFICIO:

ACTIVIDAD ECONÓMICA:

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD: INDEPENDIENTE, EMPLEADO O SOCIO:

INGRESO PROMEDIO ANUAL:

ACTIVIDADES ESPECIALES QUE REALIZA:

COBERTURAS SOLICITADAS

RAMO

HOSPITALIZACIÓN - CIRUGÍA

MATERNIDAD

SI

NO

MONTO

DATOS DEL GRUPO FAMILIAR A SER INCLUIDO EN LA PÓLIZA

CÓD:

PARENTESCO

APELLIDOS Y NOMBRES

Nº C.I o PASAPORTE

FECHA DE NACIMIENTO

EDAD

SEXO

01

TITULAR

02

03

04

05

06

07

08

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº 20062 de fecha 18 de Noviembre de 2013 SH- GSU-FO-0011(05/2013)

Página 1-3 ____________________________________________________________________________________________________________ DECLARACIÓN DE SALUD DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR Y/O FAMILIARES RESPONDA El CUESTIONARIO E INDIQUE Si USTED O CUALQUIERA DE LAS PERSONAS DE SU GRUPO FAMILIAR HAN PADECIDO, HAN SIDO DIAGNOSTICADOS, TRATADOS O MEDICADOS, POR ALGUNOS DE LOS SÍNTOMAS Y/O ENFERMEDADES DETALLADAS A CONTINUACIÓN (En caso afirmativo subraye las enfermedades que corresponda) DESCRIPCIÓN SI NO NOMBRE(S) DE LA(S) PERSONA(S) AFECTADA(S) 1. ENFERMEDADES CADIOVASCULARES: Hipertensión Arterial, infarto al Miocardio, Arritmia Cardíaca, Aneurisma, Palpitaciones, Angina de Pecho, Fiebre Reumática, Arteriosclerosis, Trastornos Valvulares, Tromboflebilis, Varices 2 ENFERMEDADES VASCULARES: Accidentes Vasculares, Hemiplejia, Parálisis, Hemorragias Cerebrales, Epilepsia o similares 3 ENFERMEDADES DE LA SANGRE: Leucemia, Sida o similares. 4 ENFERMEDADES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS- Ronquera, tos persistente, sangre en el esputo, bronquitis, asma, enfisema, tuberculosis, pleuresía, neumonía, bronconeumonía 5. ENFERMEDADES DE LAS VÍAS DIGESTIVAS: Gastritis, Ulceras, Hemorragias Digestivas, Hepatitis, Cirrosis Hemorroides o similares. 6. ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINO: Diabetes, Obesidad, Bocio, Hipófisis, Tiroides, Alteraciones del Colesterol y Triglicéridos 7. ENFERMEDADES OSTEOMUSCULARES: Neuritis, Ciática, Gota, Reumatismo, Hernias Discales, Artritis, Desviación de la Columna Vertebral, Problemas en las Articulaciones, Trastornos de los Ligamentos de las Rodillas y Meniscos 8. ENFERMEDADES GENITO-URINARIAS: Albúmina, sangre, pus, o infecciones en la orina, cálculos y otra alteración en los riñones, vejiga o próstata, varicocele, fimosis, parafimosis 9. ENFERMEDADES DE LA PIEL, OJOS, OÍDOS, NARIZ, GARGANTA: Desviación del Tabique Nasal, Sinusitis, Amigdalitis, Rinitis, Otitis, Cataratas, Hipertrofia de Cometes, Timpanocentesis, Timpanoplastia o similares 10. ENFERMEDADES Y DESORDENES MENTALES, DEFECTOS CONGÉNITOS O ADQUIRIDOS O SIMILARES. 11. Cáncer, Tumores, ganglios linfáticos inflamados, quistes, tumores benignos, adenomas benignos de la mama a similares. 12. ENFERMEDADES PROPIAS DE LA MUJER: Sangramiento Genital, Fibroma Uterino, Prolapso Genital, Incontinencia Urinaria, Afecciones en las Trompas y Ovarios, Glándulas Mamarias, Osteoporosis, Enfermedad inflamatoria Pélvica, Pólipos Endometriales 13. HA SUFRIDO ACCIDENTES. HERIDAS, FRACTURAS O SIMILARES. 14. HA ESTADO EN TRATAMIENTO POR ALCOHOLISMO, DROGADICCIÓN O SIMILARES. 15. HA RECIBIDO TRANSFUSIONES DE SANGRE, QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA O SIMILARES 16. LE HA SIDO INDICADA O PRACTICADA ALGUNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA O SE HA SOMETIDO A TRATAMIENTO MÉDICO POR ALGUNA ENFERMEDAD O LESIÓN ADICIONAL ALAS ANTERIORES. 17. ENFERMEDADES VENÉREAS, INFECCIONES O PARASITARIAS: Paludismo, Disentería, Chagas, Hepatitis, Meningitis, Amibiasis 18. OTROS (Especifique). SI ALGUNAS DE ESTAS PREGUNTAS FUERON CONTESTADAS AFIRMATIVAMENTE, IDENTIFIQUE A LA PERSONA COMPLETANDO EL SIGUIENTE CUADRO (ADJUNTE INFORME MÉDICO O CUALQUIER OTRO REPORTE, BIOPSIA, CERTIFICACIONES Y DOCUMENTOS RELACIONADOS CON EL PADECIMIENTO) PERS. CÓD: PREG. Nº CAUSA O DIAGNOSTICO FECHA DE INICIO DURACIÓN (MESES) TRATAMIENTO      SI / NO NOMBRE DEL MÉDICO NOMBRE DE LA CLÍNICA Titular 02 03 04 05 06 07 08 EN CASO QUE EL ASEGURADOR CONSIDERE NECESARIO OBTENER INFORMACIÓN MÁS COMPLETA DE SU ESTADO DE SALUD ¿ESTARÍA UD. DISPUESTO A REALIZARSE UN EXAMEN EN NUESTRO DEPARTAMENTO MÉDICO? SI NO Página 2-3 ____________________________________________________________________________________________________________ SÓLO PARA EL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR (SEXO FEMENINO) O CÓNYUGE (SI ESTÁ INCLUIDA) ESTA LA ASEGURADA TITULAR O LA CÓNYUGE ¿QUE TIEMPO TIENE? FECHA DEL ÚLTIMO PARTO: ¿HA TENIDO ABORTOS? EMBARAZADA ? SI NO SI NO DETALLES: OTROS SEGUROS QUE OTRO TIPO DE SEGURO TIENE O HA SOLICITADO: ASEGURADOR: MONTO Bs TIPO DE SEGURO: FECHA: ASEGURADOR: MONTO Bs TIPO DE SEGURO: FECHA: ¿LE HA SIDO NEGADA ALGUNA SOLICITUD DE SEGUROS DE HOSPITALIZACIÓN, VIDA Y/O ACCIDENTES PERSONALES EN OTRA EMPRESA DE SEGUROS? SI NO EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE LO SIGUIENTE: NOMBRE DE LA EMPRESA DE SEGUROS: DETALLES DE LA CAUSA: ES LA PRIMERA VEZ QUE CONTRATA UN SEGURO DE ESTE TIPO? SI NO EN CASO NEGATIVO INDIQUE SI LA PÓLIZA ESTÁ VIGENTE, LA FECHA DE ANULACIÓN Y EL ASEGURADOR CON LA CUAL FUE CONTRATADA USTED O ALGUNO DE SUS FAMILIARES ESTA INSCRITO EN UN SEGURO INDIVIDUAL O COLECTIVO DE SALUD? SI NO EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE EL NOMBRE DEL TOMADOR Y DEL ASEGURADOR. Yo, el Propuesto Asegurado Titular, declaro: a. Que he leído y entendido cabalmente cada una de las partes de ésta Solicitud y Declaración de Salud y que la información que suministro es verdadera, amplia, completa y exacta, dependiendo de ella la validez del Seguro. b. Que acepto, que la responsabilidad del Asegurador, comienza una vez celebrado el contrato de seguros. c. Que no he omitido o simulado, ningún hecho o circunstancia en las respuestas que pueda modificar la opinión del Asegurador, sobre el riesgo a correr por el seguro solicitado. d. Renuncio expresamente, a todos los beneficios del secreto profesional que las disposiciones legales impongan a los médicos que me han tratado o examinado, facultándolos para proporcionar al Asegurador cualquier información que éste les solicite y que pueda referirse a mi persona. DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS YO, EL TOMADOR, DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA DEL PRESENTE SEGURO PROVIENE DE UNA FUENTE LICITA Y NO TIENE RELACIÓN ALGUNA CON CAPITALES, BIENES, HABERES O BENEFICIOS DERIVADOS DE LAS ACTIVIDADES ILÍCITAS O DE LOS DELITOS DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES PREVISTOS EN LA "LEY ORGÁNICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA” Huella Dactilar Pulgar Derecho Huella Dactilar Pulgar Derecho Huella Dactilar Pulgar Derecho FIRMA DEL ASEGURADO TITULAR FIRMA DEL TOMADOR FIRMA DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS APELLIDOS Y NOMBRES DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS: CÓDIGO DEL INTERMEDIARIO: OBSERVACIONES: Página 3-3 ____________________________________________________________________________________________________________