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| DECLARACIÓN DE SALUD DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR Y/O FAMILIARES |
| RESPONDA El CUESTIONARIO E INDIQUE Si USTED O CUALQUIERA DE LAS PERSONAS DE SU GRUPO FAMILIAR HAN PADECIDO, HAN SIDO DIAGNOSTICADOS, TRATADOS O MEDICADOS, POR ALGUNOS DE LOS SÍNTOMAS Y/O ENFERMEDADES DETALLADAS A CONTINUACIÓN (En caso afirmativo subraye las enfermedades que corresponda) |
| DESCRIPCIÓN | SI | NO | NOMBRE(S) DE LA(S) PERSONA(S) AFECTADA(S) |
| 1. ENFERMEDADES CADIOVASCULARES: Hipertensión Arterial, infarto al Miocardio, Arritmia Cardíaca, Aneurisma, Palpitaciones, Angina de Pecho, Fiebre Reumática, Arteriosclerosis, Trastornos Valvulares, Tromboflebilis, Varices | | | |
| 2 ENFERMEDADES VASCULARES: Accidentes Vasculares, Hemiplejia, Parálisis, Hemorragias Cerebrales, Epilepsia o similares | | | |
| 3 ENFERMEDADES DE LA SANGRE: Leucemia, Sida o similares. | | | |
| 4 ENFERMEDADES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS- Ronquera, tos persistente, sangre en el esputo, bronquitis, asma, enfisema, tuberculosis, pleuresía, neumonía, bronconeumonía | | | |
| 5. ENFERMEDADES DE LAS VÍAS DIGESTIVAS: Gastritis, Ulceras, Hemorragias Digestivas, Hepatitis, Cirrosis Hemorroides o similares. | | | |
| 6. ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINO: Diabetes, Obesidad, Bocio, Hipófisis, Tiroides, Alteraciones del Colesterol y Triglicéridos | | | |
| 7. ENFERMEDADES OSTEOMUSCULARES: Neuritis, Ciática, Gota, Reumatismo, Hernias Discales, Artritis, Desviación de la Columna Vertebral, Problemas en las Articulaciones, Trastornos de los Ligamentos de las Rodillas y Meniscos | | | |
8. ENFERMEDADES GENITO-URINARIAS: Albúmina, sangre, pus, o infecciones en la orina, cálculos y otra alteración en los riñones, vejiga o próstata, varicocele, fimosis, parafimosis
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| 9. ENFERMEDADES DE LA PIEL, OJOS, OÍDOS, NARIZ, GARGANTA: Desviación del Tabique Nasal, Sinusitis, Amigdalitis, Rinitis, Otitis, Cataratas, Hipertrofia de Cometes, Timpanocentesis, Timpanoplastia o similares | | | |
| 10. ENFERMEDADES Y DESORDENES MENTALES, DEFECTOS CONGÉNITOS O ADQUIRIDOS O SIMILARES. | | | |
| 11. Cáncer, Tumores, ganglios linfáticos inflamados, quistes, tumores benignos, adenomas benignos de la mama a similares. | | | |
12. ENFERMEDADES PROPIAS DE LA MUJER: Sangramiento Genital, Fibroma Uterino, Prolapso Genital, Incontinencia Urinaria, Afecciones en las Trompas y Ovarios, Glándulas Mamarias, Osteoporosis, Enfermedad inflamatoria Pélvica, Pólipos Endometriales
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| 13. HA SUFRIDO ACCIDENTES. HERIDAS, FRACTURAS O SIMILARES. | | | |
| 14. HA ESTADO EN TRATAMIENTO POR ALCOHOLISMO, DROGADICCIÓN O SIMILARES. | | | |
| 15. HA RECIBIDO TRANSFUSIONES DE SANGRE, QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA O SIMILARES | | | |
| 16. LE HA SIDO INDICADA O PRACTICADA ALGUNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA O SE HA SOMETIDO A TRATAMIENTO MÉDICO POR ALGUNA ENFERMEDAD O LESIÓN ADICIONAL ALAS ANTERIORES. | | | |
| 17. ENFERMEDADES VENÉREAS, INFECCIONES O PARASITARIAS: Paludismo, Disentería, Chagas, Hepatitis, Meningitis, Amibiasis | | | |
| 18. OTROS (Especifique). | | | |
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| SI ALGUNAS DE ESTAS PREGUNTAS FUERON CONTESTADAS AFIRMATIVAMENTE, IDENTIFIQUE A LA PERSONA COMPLETANDO EL SIGUIENTE CUADRO (ADJUNTE INFORME MÉDICO O CUALQUIER OTRO REPORTE, BIOPSIA, CERTIFICACIONES Y DOCUMENTOS RELACIONADOS CON EL PADECIMIENTO) |
PERS. CÓD:
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PREG. Nº
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CAUSA O DIAGNOSTICO
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FECHA DE INICIO
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DURACIÓN (MESES)
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TRATAMIENTO SI / NO
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NOMBRE DEL MÉDICO
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NOMBRE DE LA CLÍNICA
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| Titular | | | | | | | |
| 02 | | | | | | | |
| 03 | | | | | | | |
| 04 | | | | | | | |
| 05 | | | | | | | |
| 06 | | | | | | | |
| 07 | | | | | | | |
| 08 | | | | | | | |
| EN CASO QUE EL ASEGURADOR CONSIDERE NECESARIO OBTENER INFORMACIÓN MÁS COMPLETA DE SU ESTADO DE SALUD |
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| ¿ESTARÍA UD. DISPUESTO A REALIZARSE UN EXAMEN EN NUESTRO DEPARTAMENTO MÉDICO? | SI | | | | | | NO | | | | |
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| SÓLO PARA EL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR (SEXO FEMENINO) O CÓNYUGE (SI ESTÁ INCLUIDA) |
| ESTA LA ASEGURADA TITULAR O LA CÓNYUGE |
¿QUE TIEMPO TIENE?
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FECHA DEL ÚLTIMO PARTO:
| ¿HA TENIDO ABORTOS? |
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| EMBARAZADA ? | SI | | | NO | | | | SI | | | NO | | |
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| DETALLES: |
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| OTROS SEGUROS |
| QUE OTRO TIPO DE SEGURO TIENE O HA SOLICITADO: |
| ASEGURADOR: | | MONTO Bs | | TIPO DE SEGURO: | | FECHA: | | |
| ASEGURADOR: | | MONTO Bs | | TIPO DE SEGURO: | | FECHA: | | |
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| ¿LE HA SIDO NEGADA ALGUNA SOLICITUD DE SEGUROS DE HOSPITALIZACIÓN, VIDA Y/O ACCIDENTES PERSONALES EN OTRA EMPRESA DE |
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| SEGUROS? | SI | | | NO | | | EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE LO SIGUIENTE: | | |
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| NOMBRE DE LA EMPRESA DE SEGUROS: |
| DETALLES DE LA CAUSA: |
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| ES LA PRIMERA VEZ QUE CONTRATA UN SEGURO DE ESTE TIPO? | SI | | | NO | | |
| EN CASO NEGATIVO INDIQUE SI LA PÓLIZA ESTÁ VIGENTE, LA FECHA DE ANULACIÓN Y EL ASEGURADOR CON LA CUAL FUE CONTRATADA |
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| USTED O ALGUNO DE SUS FAMILIARES ESTA INSCRITO EN UN SEGURO INDIVIDUAL O COLECTIVO DE SALUD? | SI | | | NO | | |
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| EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE EL NOMBRE DEL TOMADOR Y DEL ASEGURADOR. |
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| Yo, el Propuesto Asegurado Titular, declaro: |
| a. Que he leído y entendido cabalmente cada una de las partes de ésta Solicitud y Declaración de Salud y que la información que suministro es verdadera, amplia, completa y exacta, dependiendo de ella la validez del Seguro. |
| b. Que acepto, que la responsabilidad del Asegurador, comienza una vez celebrado el contrato de seguros. |
| c. Que no he omitido o simulado, ningún hecho o circunstancia en las respuestas que pueda modificar la opinión del Asegurador, sobre el riesgo a correr por el seguro solicitado. |
| d. Renuncio expresamente, a todos los beneficios del secreto profesional que las disposiciones legales impongan a los médicos que me han tratado o examinado, facultándolos para proporcionar al Asegurador cualquier información que éste les solicite y que pueda referirse a mi persona.
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| DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS |
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| YO, EL TOMADOR, DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA DEL PRESENTE SEGURO PROVIENE DE UNA FUENTE LICITA Y NO TIENE RELACIÓN ALGUNA CON CAPITALES, BIENES, HABERES O BENEFICIOS DERIVADOS DE LAS ACTIVIDADES ILÍCITAS O DE LOS DELITOS DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES PREVISTOS EN LA "LEY ORGÁNICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA” |
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| | | | | | | | Huella Dactilar Pulgar Derecho | | | | | | | | | | | | | | Huella Dactilar Pulgar Derecho | | | | | | | | | Huella Dactilar Pulgar Derecho | |
| FIRMA DEL ASEGURADO TITULAR | | FIRMA DEL TOMADOR | | FIRMA DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS | |
| APELLIDOS Y NOMBRES DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS: | CÓDIGO DEL INTERMEDIARIO: |
| OBSERVACIONES: |
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