#Seguros
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La presente planilla de solicitud virtual es una muestra; y, una transcripción exacta de la original impresa con fines didácticos e ilustrativos de su contenido | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 | SOLICITUD DE SEGURO HORISALUD | Nº DE PÓLIZA: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| FECHA: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Av Tamanaco con Avenida Naiguatá, Centro Empresarial Horizonte, Urbanización El Rosal, Chacao. Estado Miranda. Rif.: G-20008701-3 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N° 48. Capital Suscrito y Pagado: 591.095.765,37 Miembro de la "Cámara de Aseguradores de Venezuela" | De acuerdo a la información solicitada a continuación, la Empresa de seguros tomará la decisión de aceptar o no el riesgo, es por ello que le agradecemos que esta solicitud sea completada en todas sus partes con letra legible o de imprenta y sin enmienda | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| EMISIÓN | MODIFICACIÓN | INCLUSIÓN | EXCLUSIÓN | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DATOS DEL TOMADOR DE LA PÓLIZA | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL: | CÉDULA DE IDENTIDAD O Nº DE R.I.F.: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NOMBRE DEL REPRESENTANTE EN CASO DE PERSONA JURÍDICA: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DIRECCIÓN DE COBRO: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| CIUDAD: | ZONA POSTAL: | ESTADO: | TELÉFONO: |
Nº
| TELÉFONO: (Otro Donde Ubicarle): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Cód. Área | Cód. Área | Nº | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO: | ACTIVIDAD U OCUPACIÓN: | INGRESO MENSUAL APROXIMADO: | INGRESO ANUAL: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
APELLIDOS Y NOMBRES:
| Nº C.I O PASAPORTE: |
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
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| V | E | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PROFESIÓN:
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OCUPACIÓN :
| ESTADO CIVIL: |
SEXO:
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EDAD:
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ESTATURA:
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PESO:
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| S | C | V | D | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| CIUDAD: | ZONA POSTAL: | ESTADO: | TELÉFONO: |
Nº
| TELÉFONO: (Otro Donde Ubicarle): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Cód. Área | Cód. Área | Nº | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DIRECCIÓN DE TRABAJO: | CIUDAD: | ZONA POSTAL: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ESTADO: | TELÉFONO: |
Nº
| TELÉFONO: (Otro Donde Ubicarle): | DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Cód. Área | Cód. Área | Nº | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| INDIQUE LA RELACIÓN O PARENTESCO CON EL TOMADOR DE LA POLIZA: | INGRESO MENSUAL APROXIMADO: | INGRESO ANUAL: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SI ES MILITAR INDIQUE: | FUERZA: | GRADO: | SITUACIÓN: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ACTIVIDADES ESPECIALES QUE REALIZA: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| COBERTURA BÁSICA SOLICITADA: | COBERTURAS OPCIONALES: (MARQUE CON UNA X LA COBERTURA QUE DESEA Y COLOQUE EL MONTO) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
RAMO
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HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍA
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MATERNIDAD
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VIDA
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ACCID. PERSON.
|
SEGUR. FUNER.
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| SI | SI | SI | SI | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NO | NO | NO | NO | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
MONTO
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| DATOS DEL GRUPO FAMILIAR A SER INCLUIDO EN LA PÓLIZA | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
CÓD:
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PARENTESCO
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APELLIDOS Y NOMBRES
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Nº C.I o PASAPORTE
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FECHA DE NACIMIENTO
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EDAD
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SEXO
| SELECCIONE EL RAMO | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| HCM | SERV. FUNER. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 01 | ASEGURADO TITULAR | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 02 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 03 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 04 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 05 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 06 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 07 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BENEFICIARIOS PARA LAS COBERTURAS DE VIDA, ACCIDENTES PERSONALES Y SERVICIOS FUNERARIOS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
APELLIDOS Y NOMBRES
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PARENTESCO
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CÉDULA DE IDENTIDAD
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FECHA DE NACIMIENTO
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EDAD
| % DE DISTRIBUCIÓN | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| VIDA | ACCID. PERSON | SERV. FUNER. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº 7449 de fecha 08 de Noviembre de 2012 SH- GSU-FO-0004(07/2013) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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__________________________________________________________________________________________________________________| DECLARACIÓN DE SALUD DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR Y/O FAMILIARES | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| RESPONDA El CUESTIONARIO E INDIQUE Si USTED O CUALQUIERA DE LAS PERSONAS DE SU GRUPO FAMILIAR HAN PADECIDO, HAN SIDO DIAGNOSTICADOS, TRATADOS O MEDICADOS, POR ALGUNOS DE LOS SÍNTOMAS Y/O ENFERMEDADES DETALLADAS A CONTINUACIÓN (En caso afirmativo subraye las enfermedades que corresponda) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DESCRIPCIÓN | SI | NO | NOMBRE(S) DE LA(S) PERSONA(S) AFECTADA(S) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. ENFERMEDADES CADIOVASCULARES: Hipertensión Arterial, infarto al Miocardio, Arritmia Cardíaca, Aneurisma, Palpitaciones, Angina de Pecho, Fiebre Reumática, Arteriosclerosis, Trastornos Valvulares, Tromboflebilis, Varices | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 ENFERMEDADES VASCULARES: Accidentes Vasculares, Hemiplejia, Parálisis, Hemorragias Cerebrales, Epilepsia o similares | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3 ENFERMEDADES DE LA SANGRE: Leucemia, Sida o similares. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4 ENFERMEDADES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS- Ronquera, tos persistente, sangre en el esputo, bronquitis, asma, enfisema, tuberculosis, pleuresía, neumonía, bronconeumonía | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. ENFERMEDADES DE LAS VÍAS DIGESTIVAS: Gastritis, Ulceras, Hemorragias Digestivas, Hepatitis, Cirrosis Hemorroides o similares. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINO: Diabetes, Obesidad, Bocio, Hipófisis, Tiroides, Alteraciones del Colesterol y Triglicéridos | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. ENFERMEDADES OSTEOMUSCULARES: Neuritis, Ciática, Gota, Reumatismo, Hernias Discales, Artritis, Desviación de la Columna Vertebral, Problemas en las Articuisciones, Trastornos de los Ligamentos de las Rodillas y Meniscos | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. ENFERMEDADES GENITO-URINARIAS: Albúmina, sangre, pus, o infecciones en la orina, cálculos y otra alteración en los riñones, vejiga o próstata, varicocele, fimosis, parafimosis | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. ENFERMEDADES DE LA PIEL, OJOS, OÍDOS, NARIZ, GARGANTA: Desviación del Tabique Nasal, Sinusitis, Amigdalitis, Rinitis, Otitis, Cataratas, Hipertrofia de Cometes, Timpanocentesis, Timpanoplastia o similares | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. ENFERMEDADES Y DESORDENES MENTALES, DEFECTOS CONGÉNITOS O ADQUIRIDOS O SIMILARES. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11. Cáncer, Tumores, ganglios linfáticos inflamados, quistes, tumores benignos, adenomas benignos de la mama a similares. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12. ENFERMEDADES PROPIAS DE LA MUJER: Sangramiento Genital, Fibroma Uterino, Prolapso Genital, Incontinencia Urinaria, Afecciones en las Trompas y Ovarios, Glándulas Mamarias, Osteoporosis, Enfermedad inflamatoria Pélvica, Pólipos Endometriales | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13. HA SUFRIDO ACCIDENTES. HERIDAS, FRACTURAS O SIMILARES. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 14. HA ESTADO EN TRATAMIENTO POR ALCOHOLISMO, DROGADICCIÓN O SIMILARES. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 15. HA RECIBIDO TRANSFUSIONES DE SANGRE, QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA O SIMILARES | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16. LE HA SIDO INDICADA O PRACTICADA ALGUNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA O SE HA SOMETIDO A TRATAMIENTO MÉDICO POR ALGUNA ENFERMEDAD O LESIÓN ADICIONAL ALAS ANTERIORES. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 17. ENFERMEDADES VENÉREAS, INFECCIONES O PARASITARIAS: Paludismo, Disentería, Chagas, Hepatitis, Meningitis, Amibiasis | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 18. OTROS (Especifique). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SI ALGUN DE ESTAS PREGUNTAS FUERON CONTESTADAS AFIRMATIVAMENTE, IDENTIFIQUE A LA PERSONA COMPLETANDO EL SIGUIENTE CUADRO (ADJUNTE INFORME MÉDICO O CUALQUIER OTRO REPORTE, BIOPSIA, CERTIFICACIONES Y DOCUMENTOS RELACIONADOS CON EL PADECIMIENTO) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PERS. CÓD:
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PREG. Nº
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CAUSA O DIAGNOSTICO
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FECHA DE INICIO
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DURACIÓN (MESES)
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TRATAMIENTO SI / NO
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NOMBRE DEL MÉDICO
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NOMBRE DE LA CLÍNICA
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| Titular | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 02 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 03 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 04 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 05 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 06 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 07 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 08 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| EN CASO QUE EL ASEGURADOR CONSIDERE NECESARIO OBTENER INFORMACIÓN MÁS COMPLETA DE SU ESTADO DE SALUD | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ¿ESTARÍA USTED DISPUESTO A REALIZARSE UN EXAMEN EN NUESTRO DEPARTAMENTO MÉDICO? | SI | NO | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| SÓLO PARA EL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR (SEXO FEMENINO) O CÓNYUGE (SI ESTÁ INCLUIDA) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ESTA LA ASEGURADA TITULAR O LA CÓNYUGE |
¿QUE TIEMPO TIENE?
|
FECHA DEL ÚLTIMO PARTO:
| ¿HA TENIDO ABORTOS? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
SI
|
NO
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| EMBARAZADA ? | SI | NO | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DETALLES: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| OTROS SEGUROS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| QUE OTRO TIPO DE SEGURO TIENE O HA SOLICITADO: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ASEGURADOR:
| MONTO Bs | TIPO DE SEGURO: | FECHA: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ASEGURADOR: | MONTO Bs | TIPO DE SEGURO: | FECHA: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ¿LE HA SIDO NEGADA ALGUNA SOLICITUD DE SEGUROS DE HOSPITALIZACIÓN, VIDA Y/O ACCIDENTES PERSONALES EN OTRA EMPRESA DE | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SEGUROS? | SI | NO | EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE LO SIGUIENTE: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NOMBRE DE LA EMPRESA DE SEGUROS: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DETALLES DE LA CAUSA: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ES LA PRIMERA VEZ QUE CONTRATA UN SEGURO DE ESTE TIPO? | SI | NO | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| EN CASO NEGATIVO INDIQUE SI LA PÓLIZA ESTÁ VIGENTE, LA FECHA DE ANULACIÓN Y EL ASEGURADOR CON LA CUAL FUE CONTRATADA | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| USTED O ALGUNO DE SUS FAMILIARES ESTA INSCRITO EN UN SEGURO INDIVIDUAL O COLECTIVO DE SALUD? | SI | NO | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE EL NOMBRE DEL TOMADOR Y DEL ASEGURADOR. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Yo, el Propuesto Asegurado Titular, declaro: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| a. Que he leído y entendido cabalmente cada una de las partes de ésta Solicitud y Declaración de Salud y que la información que suministro es verdadera, amplia, completa y exacta, dependiendo de ella la validez del Seguro. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| b. Que acepto, que la responsabilidad del Asegurador, comienza una vez celebrado el contrato de seguros. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| c. Que no he omitido o simulado, ningún hecho o circunstancia en las respuestas que pueda modificar la opinión del Asegurador, sobre el riesgo a correr por el seguro solicitado. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| d. Renuncio expresamente, a todos los beneficios del secreto profesional que las disposiciones legales impongan a los médicos que me han tratado o examinado, facultándolos para proporcionar al Asegurador cualquier información que éste les solicite y que pueda referirse a mi persona. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| YO, EL TOMADOR, DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA DEL PRESENTE SEGURO PROVIENE DE UNA FUENTE LICITA Y NO TIENE RELACIÓN ALGUNA CON CAPITALES, BIENES, HABERES O BENEFICIOS DERIVADOS DE LAS ACTIVIDADES ILÍCITAS O DE LOS DELITOS DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES PREVISTOS EN LA "LEY ORGANICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA” | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Aprobado por la Superintendencia de Seguros, ahora Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº 7199 de fecha 21 de Agosto de 2006 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Huella Dactilar Pulgar Derecho | Huella Dactilar Pulgar Derecho | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| FIRMA DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR | FIRMA DEL TOMADOR | FIRMA DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| APELLIDOS Y NOMBRES DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS: | CÓDIGO DEL INTERMEDIARIO: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| OBSERVACIONES: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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