Seguros Horizonte, S.A. - Póliza Horisalud - Seguro Individual de Salud de HCM - Planilla de solicitud

#Seguros

La presente planilla de solicitud virtual es una muestra; y, una transcripción exacta de la original impresa con fines didácticos e ilustrativos de su contenido

SOLICITUD DE SEGURO HORISALUD

Nº DE PÓLIZA:

FECHA:

Av Tamanaco con Avenida Naiguatá, Centro Empresarial Horizonte, Urbanización El Rosal, Chacao. Estado Miranda. Rif.: G-20008701-3 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N° 48. Capital Suscrito y Pagado: 591.095.765,37 Miembro de la "Cámara de Aseguradores de Venezuela"

De acuerdo a la información solicitada a continuación, la Empresa de seguros tomará la decisión de aceptar o no el riesgo, es por ello que le agradecemos que esta solicitud sea completada en todas sus partes con letra legible o de imprenta y sin enmienda

EMISIÓN

MODIFICACIÓN

INCLUSIÓN

EXCLUSIÓN

DATOS DEL TOMADOR DE LA PÓLIZA

APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL:

CÉDULA DE IDENTIDAD O Nº DE R.I.F.:

NOMBRE DEL REPRESENTANTE EN CASO DE PERSONA JURÍDICA:

DIRECCIÓN DE COBRO:

CIUDAD:

ZONA POSTAL:

ESTADO:

TELÉFONO:

Nº

TELÉFONO: (Otro Donde Ubicarle):

Cód. Área

Cód. Área

Nº

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:

ACTIVIDAD U OCUPACIÓN:

INGRESO MENSUAL APROXIMADO:

INGRESO ANUAL:

DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR

APELLIDOS Y NOMBRES:

Nº C.I O PASAPORTE:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

V

E

PROFESIÓN:

OCUPACIÓN :

ESTADO CIVIL:

SEXO:

EDAD:

ESTATURA:

PESO:

S

C

V

D

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:

CIUDAD:

ZONA POSTAL:

ESTADO:

TELÉFONO:

Nº

TELÉFONO: (Otro Donde Ubicarle):

Cód. Área

Cód. Área

Nº

DIRECCIÓN DE TRABAJO:

CIUDAD:

ZONA POSTAL:

ESTADO:

TELÉFONO:

Nº

TELÉFONO: (Otro Donde Ubicarle):

DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO:

Cód. Área

Cód. Área

Nº

INDIQUE LA RELACIÓN O PARENTESCO CON EL TOMADOR DE LA POLIZA:

INGRESO MENSUAL APROXIMADO:

INGRESO ANUAL:

SI ES MILITAR INDIQUE:

FUERZA:

GRADO:

SITUACIÓN:

ACTIVIDADES ESPECIALES QUE REALIZA:

COBERTURA BÁSICA SOLICITADA:

COBERTURAS OPCIONALES: (MARQUE CON UNA X LA COBERTURA QUE DESEA Y COLOQUE EL MONTO)

RAMO

HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍA

MATERNIDAD

VIDA

ACCID. PERSON.

SEGUR. FUNER.

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

MONTO

DATOS DEL GRUPO FAMILIAR A SER INCLUIDO EN LA PÓLIZA

CÓD:

PARENTESCO

APELLIDOS Y NOMBRES

Nº C.I o PASAPORTE

FECHA DE NACIMIENTO

EDAD

SEXO

SELECCIONE EL RAMO

HCM

SERV. FUNER.

01

ASEGURADO TITULAR

02

03

04

05

06

07

BENEFICIARIOS PARA LAS COBERTURAS DE VIDA, ACCIDENTES PERSONALES Y SERVICIOS FUNERARIOS

APELLIDOS Y NOMBRES

PARENTESCO

CÉDULA DE IDENTIDAD

FECHA DE NACIMIENTO

EDAD

% DE DISTRIBUCIÓN

VIDA

ACCID. PERSON

SERV. FUNER.

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº 7449 de fecha 08 de Noviembre de 2012 SH- GSU-FO-0004(07/2013)

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DECLARACIÓN DE SALUD DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR Y/O FAMILIARES

RESPONDA El CUESTIONARIO E INDIQUE Si USTED O CUALQUIERA DE LAS PERSONAS DE SU GRUPO FAMILIAR HAN PADECIDO, HAN SIDO DIAGNOSTICADOS, TRATADOS O MEDICADOS, POR ALGUNOS DE LOS SÍNTOMAS Y/O ENFERMEDADES DETALLADAS A CONTINUACIÓN (En caso afirmativo subraye las enfermedades que corresponda)

DESCRIPCIÓN

SI

NO

NOMBRE(S) DE LA(S) PERSONA(S) AFECTADA(S)

1. ENFERMEDADES CADIOVASCULARES: Hipertensión Arterial, infarto al Miocardio, Arritmia Cardíaca, Aneurisma, Palpitaciones, Angina de Pecho, Fiebre Reumática, Arteriosclerosis, Trastornos Valvulares, Tromboflebilis, Varices

2 ENFERMEDADES VASCULARES: Accidentes Vasculares, Hemiplejia, Parálisis, Hemorragias Cerebrales, Epilepsia o similares

3 ENFERMEDADES DE LA SANGRE: Leucemia, Sida o similares.

4 ENFERMEDADES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS- Ronquera, tos persistente, sangre en el esputo, bronquitis, asma, enfisema, tuberculosis, pleuresía, neumonía, bronconeumonía

5. ENFERMEDADES DE LAS VÍAS DIGESTIVAS: Gastritis, Ulceras, Hemorragias Digestivas, Hepatitis, Cirrosis Hemorroides o similares.

6. ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINO: Diabetes, Obesidad, Bocio, Hipófisis, Tiroides, Alteraciones del Colesterol y Triglicéridos

7. ENFERMEDADES OSTEOMUSCULARES: Neuritis, Ciática, Gota, Reumatismo, Hernias Discales, Artritis, Desviación de la Columna Vertebral, Problemas en las Articuisciones, Trastornos de los Ligamentos de las Rodillas y Meniscos

8. ENFERMEDADES GENITO-URINARIAS: Albúmina, sangre, pus, o infecciones en la orina, cálculos y otra alteración en los riñones, vejiga o próstata, varicocele, fimosis, parafimosis

9. ENFERMEDADES DE LA PIEL, OJOS, OÍDOS, NARIZ, GARGANTA: Desviación del Tabique Nasal, Sinusitis, Amigdalitis, Rinitis, Otitis, Cataratas, Hipertrofia de Cometes, Timpanocentesis, Timpanoplastia o similares

10. ENFERMEDADES Y DESORDENES MENTALES, DEFECTOS CONGÉNITOS O ADQUIRIDOS O SIMILARES.

11. Cáncer, Tumores, ganglios linfáticos inflamados, quistes, tumores benignos, adenomas benignos de la mama a similares.

12. ENFERMEDADES PROPIAS DE LA MUJER: Sangramiento Genital, Fibroma Uterino, Prolapso Genital, Incontinencia Urinaria, Afecciones en las Trompas y Ovarios, Glándulas Mamarias, Osteoporosis, Enfermedad inflamatoria Pélvica, Pólipos Endometriales

13. HA SUFRIDO ACCIDENTES. HERIDAS, FRACTURAS O SIMILARES.

14. HA ESTADO EN TRATAMIENTO POR ALCOHOLISMO, DROGADICCIÓN O SIMILARES.

15. HA RECIBIDO TRANSFUSIONES DE SANGRE, QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA O SIMILARES

16. LE HA SIDO INDICADA O PRACTICADA ALGUNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA O SE HA SOMETIDO A TRATAMIENTO MÉDICO POR ALGUNA ENFERMEDAD O LESIÓN ADICIONAL ALAS ANTERIORES.

17. ENFERMEDADES VENÉREAS, INFECCIONES O PARASITARIAS: Paludismo, Disentería, Chagas, Hepatitis, Meningitis, Amibiasis

18. OTROS (Especifique).

SI ALGUN DE ESTAS PREGUNTAS FUERON CONTESTADAS AFIRMATIVAMENTE, IDENTIFIQUE A LA PERSONA COMPLETANDO EL SIGUIENTE CUADRO (ADJUNTE INFORME MÉDICO O CUALQUIER OTRO REPORTE, BIOPSIA, CERTIFICACIONES Y DOCUMENTOS RELACIONADOS CON EL PADECIMIENTO)

PERS. CÓD:

PREG. Nº

CAUSA O DIAGNOSTICO

FECHA DE INICIO

DURACIÓN (MESES)

TRATAMIENTO SI / NO

NOMBRE DEL MÉDICO

NOMBRE DE LA CLÍNICA

Titular

02

03

04

05

06

07

08

EN CASO QUE EL ASEGURADOR CONSIDERE NECESARIO OBTENER INFORMACIÓN MÁS COMPLETA DE SU ESTADO DE SALUD

¿ESTARÍA USTED DISPUESTO A REALIZARSE UN EXAMEN EN NUESTRO DEPARTAMENTO MÉDICO?

SI

NO

                                                                                Página 2-3

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SÓLO PARA EL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR (SEXO FEMENINO) O CÓNYUGE (SI ESTÁ INCLUIDA)

ESTA LA ASEGURADA TITULAR O LA CÓNYUGE

¿QUE TIEMPO TIENE?

FECHA DEL ÚLTIMO PARTO:

¿HA TENIDO ABORTOS?

SI

NO

EMBARAZADA ?

SI

NO

DETALLES:

OTROS SEGUROS

QUE OTRO TIPO DE SEGURO TIENE O HA SOLICITADO:

ASEGURADOR:

MONTO Bs

TIPO DE SEGURO:

FECHA:

ASEGURADOR:

MONTO Bs

TIPO DE SEGURO:

FECHA:

¿LE HA SIDO NEGADA ALGUNA SOLICITUD DE SEGUROS DE HOSPITALIZACIÓN, VIDA Y/O ACCIDENTES PERSONALES EN OTRA EMPRESA DE

SEGUROS?

SI

NO

EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE LO SIGUIENTE:

NOMBRE DE LA EMPRESA DE SEGUROS:

DETALLES DE LA CAUSA:

ES LA PRIMERA VEZ QUE CONTRATA UN SEGURO DE ESTE TIPO?

SI

NO

EN CASO NEGATIVO INDIQUE SI LA PÓLIZA ESTÁ VIGENTE, LA FECHA DE ANULACIÓN Y EL ASEGURADOR CON LA CUAL FUE CONTRATADA

USTED O ALGUNO DE SUS FAMILIARES ESTA INSCRITO EN UN SEGURO INDIVIDUAL O COLECTIVO DE SALUD?

SI

NO

EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE EL NOMBRE DEL TOMADOR Y DEL ASEGURADOR.

Yo, el Propuesto Asegurado Titular, declaro:

a. Que he leído y entendido cabalmente cada una de las partes de ésta Solicitud y Declaración de Salud y que la información que suministro es verdadera, amplia, completa y exacta, dependiendo de ella la validez del Seguro.

b. Que acepto, que la responsabilidad del Asegurador, comienza una vez celebrado el contrato de seguros.

c. Que no he omitido o simulado, ningún hecho o circunstancia en las respuestas que pueda modificar la opinión del Asegurador, sobre el riesgo a correr por el seguro solicitado.

d. Renuncio expresamente, a todos los beneficios del secreto profesional que las disposiciones legales impongan a los médicos que me han tratado o examinado, facultándolos para proporcionar al Asegurador cualquier información que éste les solicite y que pueda referirse a mi persona.

DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS

YO, EL TOMADOR, DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA DEL PRESENTE SEGURO PROVIENE DE UNA FUENTE LICITA Y NO TIENE RELACIÓN ALGUNA CON CAPITALES, BIENES, HABERES O BENEFICIOS DERIVADOS DE LAS ACTIVIDADES ILÍCITAS O DE LOS DELITOS DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES PREVISTOS EN LA "LEY ORGANICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA”

Aprobado por la Superintendencia de Seguros, ahora Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº 7199 de fecha 21 de Agosto de 2006

Huella Dactilar Pulgar Derecho

Huella Dactilar Pulgar Derecho

FIRMA DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR

FIRMA DEL TOMADOR

FIRMA DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS

APELLIDOS Y NOMBRES DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS:

CÓDIGO DEL INTERMEDIARIO:

OBSERVACIONES:

Página 3-3

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