Av. Francisco de Miranda, Torre La Primera, pisos
5,6,7,8,10,11,12,14, Chacao. Estado Miranda. Rif.: G-20008701-3
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N° 48.
Capital Suscrito y Pagado: 403.469.425,26
Miembro de la “Cámara de Aseguradores de Venezuela”
El presente contrato virtual es una muestra y una transcripción exacta del modelo original impreso con fines didácticos e ilustrativos de su contenido.
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PÓLIZA DE EXCESO INDIVIDUAL
DE HOSPITALIZACIÓN CIRUGÍA Y MATERNIDAD
PARA EL PERSONAL CIVIL ADSCRITO AL
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
“SEGUROS HORIZONTE, SOCIEDAD ANÓNIMA”, antes denominada HORIZONTE, C.A. DE SEGUROS, inscrito su documento constitutivo en el Registro Mercantil de la Primera Circunscripción que llevaba el entonces Juzgado de Primera Instancia en lo Mercantil del Distrito Federal el día 4 de Diciembre de 1956, bajo el No. 76, Tomo 17-A, modificada su denominación, según asiento en el Registro Mercantil de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda el día 15 de Mayo de 1987, bajo el No. 36, Tomo 45-A Segundo, en lo sucesivo denominada el Asegurador, basado en las declaraciones del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario, emite la presente Póliza mediante la cual se obliga al pago de las indemnizaciones correspondientes de conformidad con las Condiciones Generales, Particulares y Anexos si los hubiere.
CONDICIONES GENERALES
Cláusula 1. OBJETO DEL SEGURO:
Mediante este seguro el Asegurador se compromete a cubrir los riesgos mencionados en las Condiciones Particulares y Anexos, si los hubiere y a indemnizar al Asegurado los gastos en que éste incurra con motivo de la asistencia médica y hasta por la suma asegurada indicada en el Cuadro Recibo de Póliza.
Cláusula 2. DEFINICIONES:
A los efectos de este Contrato se entiende por:
2.1 Asegurador: Seguros Horizonte, S.A., quien asume los riesgos cubiertos en las Condiciones Particulares y Anexos de la Póliza, si los hubiere.
2.2 Tomador: Persona natural que obrando por cuenta propia, traslada los riesgos al Asegurador y se obliga al pago de la prima.
2.3 Asegurado: Persona natural que en sí misma está expuesta a los riesgos cubiertos indicados en las Condiciones Particulares y Anexos, si los hubiere, éste término incluye al Asegurado Titular y al Asegurado Dependiente.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N°00020062 de fecha 18 de noviembre de 2.013 1-24
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2.4 Asegurado Titular: Es la Persona que representa al grupo asegurado y tiene derecho a recibir el pago de las indemnizaciones a que hubiere lugar y ejerce lo derechos de los Asegurados Dependientes ante el Asegurador.
2.5 Asegurado Dependiente: Es la persona que forma parte del grupo familiar del Asegurado Titular para la fecha de emisión de la póliza o la incorporación a la misma, que tiene nexos de dependencia económica con él.
2.6 Beneficiario: Persona natural a favor de quien se ha establecido la indemnización que deba pagar el Asegurador.
2.7 Año Póliza: Es el lapso de un año para el cual ha sido calculada la prima, contado a partir de la fecha de la celebración del contrato.
2.8 Documentos que forman parte del Contrato de Seguros: Las Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, los Anexos que se emitan para complementarla o modificarla, si los hubiere, la Solicitud de Seguro y el Cuadro Recibo de póliza.
2.9 Cuadro Recibo de Póliza: Documento donde se indica los datos particulares de la Póliza, como son: Identificación completa del Asegurador y domicilio del Asegurado, identificación completa del Tomador, Asegurados y Asegurados Dependientes, dirección de cobro, número de la Póliza, nombre del intermediario de seguros, coberturas, suma asegurada, monto de la prima, forma de pago, período de vigencia, deducible y firmas del Asegurador y del Tomador.
2.10 Prima: Es la contraprestación que, en función del riesgo, debe pagar el Tomador al Asegurador en virtud de la celebración del presente contrato. El Tomador está obligado al pago de la Prima en las Condiciones establecidas en la presente póliza.
2.11 Suma Asegurada: Es el límite máximo de responsabilidad del Asegurador y está indicado en el Cuadro Recibo de Póliza.
Cláusula 3. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD:
El Asegurador no estará obligado al pago de la indemnización en los siguientes casos:
3.1 Si el Asegurado o cualquier persona que obre por cuenta de éstos, presenta una reclamación fraudulenta o engañosa, o si en cualquier tiempo emplea medios o documentos engañosos o dolosos para sustentar una reclamación o para derivar otros beneficios.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N°00020062 de fecha 18 de noviembre de 2.013 2-24
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3.2 Si el siniestro ha sido ocasionado por dolo del Asegurado.
3.3 Si el siniestro ha sido ocasionado por culpa grave del Asegurado, no obstante, el Asegurador estará obligado al pago de la indemnización, si el siniestro ha sido ocasionado en cumplimiento de deberes legales de socorro o en tutela de intereses comunes con el Asegurador en lo que respecta a la Póliza.
3.4 Si el Asegurado no empleare los medios a su alcance para aminorar las consecuencias del siniestro, siempre que éste incumplimiento se produjera con la manifiesta intención de perjudicar o engañar al Asegurador.
3.5 Si el siniestro se inicia antes de la vigencia de la Póliza y continúa después que los riesgos hayan comenzado a correr por cuenta del Asegurador.
3.6 Si el Asegurado no notificare el siniestro dentro de los sesenta (60) días continuos de haber conocido la ocurrencia del mismo, salvo por causa extraña no imputable al Asegurado.
3.7 Si el Asegurado intencionalmente omitiere dar aviso al Asegurador sobre la contratación de Pólizas que cubran los mismos riesgos o si hubiese celebrado el segundo o posteriores seguros con el fin de procurarse un provecho ilícito.
3.8 Cuando el pago de la prima de Renovación se hubiere realizado con posterioridad a la fecha de ocurrencia de un siniestro salvo que se efectúe dentro del plazo establecido en la Cláusula 7 (Plazo de Gracia) de las Condiciones Generales de la Póliza.
3.9 El Asegurador quedará relevado de toda responsabilidad sobre cualquier siniestro y el Asegurado perderá todo derecho a indemnización si después de solicitada la documentación faltante para el análisis del reclamo, no la hubiere presentado dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a la fecha de la solicitud de los mismos, a menos que el incumplimiento se deba por causa extraña no imputable al Asegurado.
Cláusula 4. VIGENCIA DE LA PÓLIZA:
El Asegurador asume las consecuencias de los riesgos cubiertos a partir de la fecha de la celebración del contrato de seguro, lo cual se producirá una vez que el Tomador notifique por escrito su consentimiento a la proposición formulada por el Asegurador o cuando éste participe su aceptación a la solicitud efectuada por el Tomador, según corresponda.
En todo caso, la vigencia de la Póliza se hará constar en el Cuadro Recibo de Póliza, con indicación de la fecha en que se emita, la hora y día de su iniciación y vencimiento.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N°00020062 de fecha 18 de noviembre de 2.013 3-24
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Cláusula 5. RENOVACIÓN:
Esta Póliza se entenderá renovada automáticamente al finalizar el último día del período de vigencia anterior y por un plazo igual, entendiéndose que la renovación no implica una Póliza nueva, sino la prórroga de la anterior. La renovación no procederá si el Tomador notifica al Asegurador su voluntad de no renovar, mediante notificación escrita, dirigida al último domicilio que conste en el Cuadro Recibo de Póliza, efectuada con un plazo de por lo menos un (01) mes de anticipación al vencimiento del período de vigencia en curso.
Cláusula 6. PRIMAS:
El Tomador debe la prima desde el momento de la celebración del contrato, pero aquella no será exigible sino contra la entrega por parte del Asegurador del Cuadro Recibo de Póliza. En caso que la prima no sea pagada en la fecha de su exigibilidad o se haga imposible su cobro por causa imputable al Tomador, el Asegurador tendrá derecho a resolver la Póliza o a exigir el pago de la prima debida con fundamento en la Póliza.
El pago de la prima solamente conserva en vigor la Póliza por el tiempo al cual corresponde dicho pago, según se haga constar en el Cuadro Recibo de Póliza.
Las primas pagadas en exceso no darán lugar a responsabilidad alguna por parte del Asegurador por dicho exceso, sino única y exclusivamente, al reintegro sin intereses de lo pagado en exceso.
La prima que ha de pagar el Tomador al comienzo del contrato se determinará sobre la base de la tarifa vigente del Asegurador, según el número de Asegurados y en atención a los factores que integran dicha tarifa y que corresponden a los Asegurados especificados en las respectivas Solicitudes de Seguro Colectivo. La prima pagada por el Tomador, en el inicio del contrato y en su renovación, dentro de la vigencia correspondiente se ajustará sobre la base de los ingresos y egreso de Asegurados, presentadas por el Tomador.
El Asegurador no está obligado a cobrar las primas a domicilio ni a dar aviso de sus vencimientos y si lo hiciere, no sentará precedente de obligación y podrá suspender esta gestión en cualquier momento sin previo aviso. No obstante, si en la Póliza no se determina ningún lugar para el pago de la prima, se entenderá que éste ha de hacerse en el domicilio del Tomador.
Cláusula 7. PLAZO DE GRACIA:
El Asegurador concede un plazo de gracia para el pago de las primas de renovación de treinta (30) días continuos contados a partir de la fecha de terminación de la vigencia anterior, en el entendido que durante tal plazo, la Póliza continuará vigente y en caso de ocurrir algún siniestro en ese período, el Asegurador tendrá la obligación de pagar la indemnización correspondiente, previa deducción de la prima pendiente de pago. En este caso, el monto a descontar será la prima completa que corresponda al mismo período de la cobertura anterior.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N°00020062 de fecha 18 de noviembre de 2.013 4-24
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Si el monto indemnizable es menor a la prima a descontar, el Tomador deberá pagar, antes de finalizar el plazo de gracia, la diferencia existente entre la prima y dicho monto. No obstante, si el Tomador se negase o no pudiese pagar la diferencia de prima antes de finalizar el plazo de gracia, la Póliza se considerará prorrogada solamente por el período de tiempo que resultare de dividir el monto del siniestro indemnizable entre la prima completa que corresponda al mismo período de la cobertura anterior, multiplicado por el número de días que contenga dicho período.
Cláusula 8. DECLARACIONES INEXACTAS EN LA SOLICITUD:
El Asegurador deberá participar al Tomador, en un lapso de cinco (5) días hábiles, que ha tenido conocimiento de un hecho no declarado en la solicitud de seguros, que pueda influir en la valoración del riesgo y podrá ajustar o terminar el contrato mediante comunicación dirigida al Tomador, en el plazo de un (1) mes contado a partir del conocimiento de los hechos que se reservó o declaró con inexactitud el Tomador o el Asegurado. En caso de terminación ésta se producirá a partir del décimo sexto (16°) día siguiente a su notificación, siempre y cuando la devolución de la prima correspondiente al período que falte por transcurrir, calculada a prorrata, se encuentre a disposición del Tomador en la caja del Asegurador. Corresponderán al Asegurador las primas relativas al período en curso en el momento en que haga esta notificación. El Asegurador no podrá terminar el contrato cuando el hecho que ha sido objeto de reserva o inexactitud ha desaparecido antes del siniestro.
Si el siniestro sobreviene antes de que el Asegurador haga la participación a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese establecido de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si el Tomador o el Asegurado actúan con dolo o culpa grave, el Asegurador quedará liberado del pago de la indemnización y de la devolución de la prima. Cuando el contrato esté referido a varias personas y la reserva o inexactitud se contrajese sólo a una o varias de ellas, el contrato subsistirá con todos sus efectos respecto a las restantes si ello fuere técnicamente posible.
Cláusula 9. FALSEDADES Y RETICENCIAS DE MALA FE:
Las falsedades y reticencias de mala fe por parte del Tomador, o del Asegurado, debidamente probadas, serán causa de nulidad absoluta del contrato, si son de tal naturaleza que el Asegurador de haberlas conocido, no hubiese contratado o lo hubiese hecho en otras condiciones.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N°00020062 de fecha 18 de noviembre de 2.013 5-24
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Cláusula 10. PLURALIDAD DE SEGUROS:
Cuando existan varios seguros de hospitalización, cirugía y maternidad que estén obligados a pagar la indemnización sobre un mismo siniestro, el Asegurado escogerá el orden en que presentará las reclamaciones, dentro de los treinta (30) días continuos de haber conocido la ocurrencia del siniestro y las empresas de seguros deberán indemnizar, según los límites de sus pólizas, hasta el monto total de los gastos.
En caso de presentarse una reclamación ante el Asegurador por algún siniestro que haya sido indemnizado parcialmente por otro u otros Aseguradores. El Asegurado deberá suministrar el original del o de los finiquitos o liquidaciones y factura original que le hayan sido entregados por los Aseguradores que hayan pagado indemnizaciones por el siniestro presentado.
Cláusula 11. PAGO DE INDEMNIZACIONES:
El Asegurador tendrá la obligación de indemnizar los beneficios cubiertos dentro de un plazo que no podrá exceder de treinta (30) días continuos, contados a partir de la fecha en que el Asegurador haya recibido el último recaudo por parte del Asegurado, salvo por causa extraña no imputable al Asegurador.
Cláusula 12. RECHAZO DEL SINIESTRO:
El Asegurador deberá notificar por escrito al Asegurado o al Beneficiario dentro del plazo treinta (30) días continuos señalados en la Cláusula anterior, las causas de hecho y de derecho que a su juicio justifican el rechazo total o parcial de la indemnización exigida.
Cláusula 13. PERITAJE:
Si surgiere desacuerdo en cuanto a la interpretación de los términos, de la evaluación o liquidación de cualquier indemnización, antes de cualquier otra acción, las partes podrán en un período máximo de treinta (30) días siguientes a la fecha en que una de las partes lo haya requerido a la otra, someterse al siguiente procedimiento:
- a) Nombrar por escrito un Perito Único de común acuerdo entre las partes.
- b) En caso de desacuerdo sobre la designación del Perito Único, se nombrarán por escrito dos Peritos, uno por cada parte, en el plazo de dos (2) meses calendario a partir del día en que una de las dos partes haya requerido a la otra dicha designación.
- c) En caso que una de las dos partes se negare a designar o dejare de nombrar el Perito en el plazo antes indicado, la otra parte entenderá que desiste del procedimiento.
- d) Si los dos Peritos así nombrados no llegaren a un acuerdo, el o los puntos en discrepancia serán sometidos al fallo de un tercer Perito nombrado por ellos, por escrito y su apreciación agotará este procedimiento.
- e) El Perito Único, los dos Peritos o el Perito Tercero, según el caso, decidirán en que proporción las partes han de soportar los gastos relativos al peritaje.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N°00020062 de fecha 18 de noviembre de 2.013 6-24
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El fallecimiento de cualquiera de los dos Peritos, que aconteciera en el curso de las operaciones de peritaje, no anulará, ni mermará, los poderes, derechos, o atribuciones del Perito sobreviviente. Asimismo, si el Perito Único o el Perito Tercero fallecieran antes del dictamen final, las partes o los Peritos que le hubieren nombrado según el caso, quedan facultados para sustituirlo por otro.
El Perito Único, los Peritos o el Perito Tercero, según el caso, deberán conocer sobre la materia relativa al peritaje.
Para los efectos de ésta cláusula, se entiende por perito(s), el (los) médico(s) legalmente autorizado(s) para el ejercicio de la profesión médica, quien(es) deberá(n) tener una especialidad reconocida por la Federación Médica Venezolana y tener experiencia en la materia que haya originado el peritaje.
Cláusula 14. ARBITRAJE:
Las partes podrán someter a un procedimiento de arbitraje las divergencias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de la Póliza. La tramitación del arbitraje se ajustará a lo dispuesto en la ley que regule la materia de arbitraje y supletoriamente al Código de Procedimiento Civil.
El (La) Superintendente(a) de La Actividad Aseguradora podrá actuar como árbitro arbitrador en aquellos casos en que sea designado(a) de mutuo acuerdo entre ambas partes, con motivo de controversias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución del contrato. En este supuesto, la tramitación del arbitraje se ajustará a lo dispuesto en las normas para regular los mecanismos alternativos de solución de conflictos de la actividad aseguradora.
El laudo arbitral será de obligatorio cumplimiento para ambas partes.
Cláusula 15. CADUCIDAD:
El Asegurado perderá todo derecho a ejercer acción judicial contra el Asegurador o convenir con éste el Arbitraje previsto en la Cláusula anterior, si no lo hubiere hecho antes de transcurrir el plazo que se señala a continuación:
- a) En caso de rechazo del siniestro, un (1) año contado a partir de la fecha de notificación por escrito del rechazo.
- b) En caso de inconformidad con el pago de la indemnización o la prestación del servicio, un (1) año contado a partir de la fecha en que el Asegurador hubiere efectuado el pago o prestado el servicio.
En todo caso, el plazo de caducidad siempre será contado desde el momento en que haya un pronunciamiento escrito por parte del Asegurador.
A los efectos de esta Cláusula se entenderá iniciada la acción judicial una vez que sea consignado el libelo de demanda por ante el tribunal competente.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N°00020062 de fecha 18 de noviembre de 2.013 7-24
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Cláusula 16. PRESCRIPCIÓN:
Salvo lo dispuesto en leyes especiales, las acciones derivadas de la Póliza prescriben a los tres (3) años contados a partir del siniestro que dio nacimiento a la obligación.
Cláusula 17. SUBROGACIÓN DE DERECHOS:
El Asegurador queda subrogado de pleno derecho, hasta la concurrencia del monto indemnizado en los derechos y acciones del Asegurado contra los terceros responsables.
Salvo el caso de dolo, la subrogación no se efectuará si el daño hubiese sido causado por los descendientes, por el Cónyuge, por la persona con quien mantenga unión estable de hecho, por otros parientes del Asegurado o personas que convivan permanentemente con él o por las personas por las que deba responder civilmente.
El Asegurado o Beneficiario no podrá, en ningún momento, renunciar a sus derechos de recobrar de otras personas los daños y pérdidas que éstas le hubiesen ocasionado, so pena de perder todo derecho a indemnización bajo la Póliza.
En caso de siniestro, el Asegurado o Beneficiario está obligado a realizar a expensas del Asegurador los actos que éste razonablemente le exija o que sean necesarios, con el objeto que el Asegurador ejerza los derechos que le correspondan por subrogación, sean antes o después del pago de la indemnización.
Cláusula 18. MODIFICACIONES:
Toda modificación a las condiciones de la Póliza entrará en vigor una vez que el Tomador notifique su consentimiento a la proposición formulada por el Asegurador, o cuando éste participe su aceptación a la solicitud de modificación propuesta por el Tomador.
Las modificaciones se harán constar mediante Anexos, debidamente firmados por un representante del Asegurador y el Tomador, los cuales prevalecerán sobre las Condiciones Particulares y éstas sobre las Condiciones Generales de la Póliza.
Si la modificación requiere pago de prima adicional, se aplicará lo dispuesto en la Cláusula 4. Vigencia de la Póliza y Cláusula 6. Primas de las Condiciones Generales.
La modificación de la suma asegurada requerirá aceptación expresa de la otra parte. En caso contrario, se presumirá aceptada por el Asegurador con la emisión del Cuadro Recibo de Póliza, en el que se modifique la suma asegurada, y por parte del Tomador mediante comunicación escrita o por el pago de la diferencia de prima correspondiente, si la hubiere.
Se considera aceptada la solicitud escrita de renovar, modificar o rehabilitar la Póliza suspendida, si el Asegurador no rechaza la solicitud dentro de los diez (10) días hábiles de haber recibido la comunicación. Este plazo será de veinte (20) días hábiles cuando la modificación haga necesario un reconocimiento médico. El examen médico realizado al Asegurado, a requerimiento del Asegurador, no implica aceptación de la modificación.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N°00020062 de fecha 18 de noviembre de 2.013 8-24
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Cláusula 19. AVISOS:
Todo aviso o comunicación que una parte deba dar a la otra respecto a la Póliza, deberá hacerse mediante comunicación escrita o telegrama, con acuse de recibo, dirigido al domicilio principal o sucursal del Asegurador o a la dirección del Tomador o del Asegurado Titular que conste en la Póliza, según sea el caso.
Cláusula 20. DOMICILIO ESPECIAL:
Para todos los efectos y consecuencias derivadas o que puedan derivarse de la Póliza, las partes eligen como domicilio especial, único y excluyente de cualquier otro, la ciudad donde se celebró el contrato de seguro, a cuya jurisdicción declaran someterse las partes.
CONDICIONES PARTICULARES
Cláusula 1. OBJETO DE LA COBERTURA:
La presente póliza tiene como objeto indemnizar los gastos amparados en que incurra el Asegurado Titular y/o Asegurados Dependientes reflejados en el Cuadro Recibo de Póliza, que exceda de la cobertura básica de hospitalización, cirugía y maternidad de la Póliza que ampara al Personal Civil adscrito al Ministerio del Poder Popular para la Defensa, como consecuencia de asistencia médico hospitalaria o médico quirúrgica, derivadas de enfermedad o accidente, siempre y cuando, el siniestro que origina la reclamación se ajuste a las coberturas detalladas en estas Condiciones Particulares o Anexos, si los hubiere.
Cláusula 2. DEFINICIONES:
A los efectos de esta Póliza se considera como accidente, toda lesión corporal derivada de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Tomador, Asegurado o Beneficiario, que le cause heridas o lesiones corporales.
2.2 Deducible:
Es el monto a cargo del Asegurado indicado en el Cuadro Recibo de Póliza, que se restará de la cantidad indemnizable, el cual se aplicará una vez por asegurado, por enfermedad o accidente, durante la vigencia de la Póliza.
2.3 Enfermedad:
Alteración de la salud que resulte de la acción de diversos factores de origen interno o externo con relación al organismo, que origine reducción de su capacidad funcional y que requiera tratamiento médico o quirúrgico.
2.4 Emergencia Médica:
Alteración de la Salud de aparición súbita que requiera atención médica inmediata y que de no hacerse compromete la vida, la función o la integridad corporal del Asegurado.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N°00020062 de fecha 18 de noviembre de 2.013 9-24
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2.5 Enfermedades Congénitas:
A los efectos de esta Póliza, se entiende por enfermedades congénitas, todas aquellas desviaciones y/o alteraciones del estado fisiológico o físico, de una o varias partes del cuerpo que existieron antes o desde la fecha de nacimiento, incluyendo casos de Síndrome de Down.
2.6 Enfermedades Preexistentes:
Se entiende por enfermedad preexistente toda enfermedad que pueda comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha en que se haya emitido la Póliza y que sea conocida por el Tomador, Asegurado o Beneficiario.
2.7 Gastos Amparados:
Son aquellos gastos razonables en que incurra el Asegurado, que excedan de la cobertura básica de hospitalización, cirugía de la Póliza que ampara al Personal Civil adscrito al Ministerio del Poder Popular para la Defensa y que sean indemnizables en los términos, límites y condiciones establecidas en la presente póliza y sus anexos, si los hubiere.
Es el promedio calculado por el Asegurador de los gastos cubiertos por tratamientos médicos y/o intervenciones quirúrgicas de Instituciones Hospitalarias ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella donde fue atendido el Asegurado, los cuales correspondan a una intervención quirúrgica o tratamiento médico igual o similar, libre de complicaciones y que de acuerdo a las condiciones de esta Póliza se encuentren cubiertos. Este promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga el Asegurador de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el Asegurado incurrió en los gastos, incrementado según el Índice Nacional de Precios al Consumidor (I.N.P.C.) del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes, o los Baremos previamente convenidos con las Instituciones Hospitalarias. De ser el caso, el costo razonable de los gastos cubiertos debe ajustarse a los baremos o la estructura de precios que el Estado haya fijado en el área de prestación de la salud. Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el costo razonable será el monto facturado.
2.9 Institución Hospitalaria:
Institución de salud pública o privada, legalmente autorizada para mantener instalaciones permanentes de asistencia médica a pacientes internados, que tenga médicos en forma regular y permanente, que suministre en forma continua servicio de enfermería y que preste servicio de hospitalización, asistencia médica y quirúrgica a personas lesionadas o enfermas.
No serán considerados como Instituciones Hospitalarias para los efectos de esta póliza: los Institutos o Centros de atención para ancianos, los centros exclusivos para tratamientos de drogadictos, alcohólicos, mentales o desórdenes de conducta, ni lugares donde se proporcionen tratamientos naturistas, terapias alternativas y acupuntura.
No serán considerados como Instituciones Hospitalarias para los efectos de esta póliza: los Institutos o Centros de atención para ancianos, los centros exclusivos para tratamientos de drogadictos, alcohólicos, mentales o desórdenes de conducta, ni lugares donde se proporcionen tratamientos naturistas, terapias alternativas y acupuntura.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N°00020062 de fecha 18 de noviembre de 2.013 10-24
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2.10 Médicamente Necesario:
Servicios o suministros ordenados y proporcionados por una Institución Hospitalaria o un médico autorizado, bajo las siguientes características:
- a) Que sean apropiados al diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o lesión, a consecuencia de un accidente, padecido por el Asegurado.
- b) Que sean congruentes con las normas profesionales aceptadas en la práctica de la medicina en Venezuela, o por la comunidad médica del país donde se presta el servicio o tratamiento.
- c) Que no sean primordialmente para el confort o la conveniencia personal del Asegurado, de su familia o de su Médico.
- d) Que el nivel de servicio o suministro sea idóneo y que pueda ser proporcionado sin riesgo para el Asegurado.
2.11 Médico:
Profesional de la medicina debidamente titulado e inscrito en el Ministerio con competencia, en el área de salud o en la institución que legalmente corresponda para ejercer la profesión médica en el país donde presta sus servicios, cuya especialidad médica esté directamente vinculada con la afección o condición del Asegurado. No están incluidos dentro de esta definición otros profesionales como trabajadores sociales o terapeutas, aún si son titulados.
Cláusula 3. PERSONAS ASEGURABLES:
Son asegurables al momento de contratación de la Póliza, las personas que se especifican a continuación:
3.1. Asegurado Titular: sin límite de edad.
3.2. Asegurado dependiente:
a) El cónyuge del Asegurado Titular o la persona con quien mantenga unión estable de hecho, sin límite edad.
b) Los hijos solteros hasta veinticinco (25) años de edad inclusive. Cuando sean discapacitados sin límite de edad, siempre y cuando se anexen los soportes médicos que justifiquen tal discapacidad.
c) Los hijos recién nacidos desde el momento de su nacimiento, siempre y cuando el Asegurado Titular solicite por escrito su inclusión, dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de su nacimiento.
d) Los padres, sin límite de edad.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N°00020062 de fecha 18 de noviembre de 2.013 11-24
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Cláusula 4. ALCANCE DE LA COBERTURA:
La cobertura de la presente Póliza es por Asegurado, Enfermedad o Accidente y año póliza y se extiende a amparar todos aquellos casos a causa de tratamiento médico, intervención quirúrgica con o sin hospitalización, servicios hospitalarios, medicinas, suministros y equipos especiales requeridos para el tratamiento de enfermedades o lesiones que originan la hospitalización o el tratamiento y sus complicaciones en el curso de la misma, sin que la indemnización exceda de la suma asegurada indicada en el Cuadro Recibo de Póliza. Tales gastos han de ser comprobados mediante recibos y facturas originales y no deben tener su origen en las exclusiones establecidas en la Póliza.
Cláusula 5. GASTOS AMPARADOS:
El Asegurador conviene en indemnizar con sujeción a los límites indicados en el Cuadro Recibo de Póliza y condiciones estipuladas en la Póliza, los gastos razonables en que incurra cada Asegurado por el tratamiento médico, intervención quirúrgica con o sin hospitalización, servicios hospitalarios, medicinas y suministros requeridos para el tratamiento por enfermedad o accidente, por los siguientes conceptos:
5.1.1 Gastos de Admisión: son los gastos causados por motivo de ingreso del Asegurado a la Institución Hospitalaria, cuyo costo se origina sólo el primer día de hospitalización.
5.1.2 Cuarto de Hospitalización: por uso de la habitación, lencería y material desechable de una Institución Hospitalaria, incluyendo, servicios generales de enfermería.
5.1.3 Servicios de Hospitalización:
- a) Uso de quirófano, incluyendo, honorarios de Instrumentistas y Enfermeras circulantes.
- b) Dietética.
- c) Derecho de anestesia y oxígeno.
- d) Costo de medicinas, sueros, material médico y de curación, debidamente prescritos por el Médico tratante y facturados en detalle por el proveedor de servicios.
- e) Exámenes de laboratorio.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N°00020062 de fecha 18 de noviembre de 2.013 12-24
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- f) Ambulancia y aeroambulancia, en caso de emergencia: en este caso se cubren todos los gastos razonables en que incurra el Asegurado por concepto de transporte terrestre o aéreo, en ambulancia, aeroambulancia o algún medio similar hasta una Institución Hospitalaria o de una Institución Hospitalaria a su domicilio, siempre que se compruebe que sea médicamente necesaria.
- g) Transfusiones, incluyendo los honorarios del Médico transfusor.
- h) Terapia intensiva: bajo este concepto se cubre el gasto en que incurre el Asegurado, por el uso de los servicios de la Unidad de Cuidados Intensivos.
- i) Procedimientos especiales de diagnóstico: biopsias, electrocardiogramas, ecosonogramas, electroencefalogramas, radiografías, tomografía axial computarizada, radioscopias y su interpretación, resonancias magnéticas, cateterismos y otras exploraciones imagenológicas.
- j) Televisión y teléfono (sólo llamadas locales).
- k) Los gastos por concepto de los siguientes tipos de prótesis: oculares, cardiovasculares, articulares, de vías digestivas y las derivaciones ventrículo peritoneal, así como marcapasos cardíacos.
- l) Los gastos de alquiler por concepto de aparatos ortopédicos, sillas de ruedas y camas especiales, así como equipos para la administración de oxígeno, respiradores artificiales y otros equipos para el tratamiento de parálisis respiratoria y en general, todos aquellos relacionados con cualquier clase de equipos especiales.
- Cuando el costo del alquiler por el tiempo estimado de uso de acuerdo al criterio del Médico tratante, supere el costo de adquisición, el Asegurador podrá efectuar la compra de los mismos y una vez culminado el proceso de rehabilitación del Asegurado o su utilización, se deberá efectuar la devolución de los mismos al Asegurador dentro de los treinta (30) días siguientes.
- Se consideran como gastos cubiertos, por el precio de compra, los gastos realizados para la adquisición de: muletas, miembros, ojos artificiales y sillas rodantes de tracción humana, que se requieran para su uso permanente.
- m) Permanencia de un acompañante (sin alimentación).
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5.2 Honorarios Médicos por Intervención Quirúrgica:
Los honorarios profesionales del o de los Médicos tratantes, Cirujanos, sus ayudantes y Anestesiólogos, que hayan participado en una intervención quirúrgica que incluya la escisión, incisión, sutura, destrucción, reparación o manipulación de todo o parte de algún órgano del cuerpo del Asegurado, siempre que la misma haya sido médicamente necesaria.
Se reconocerán los honorarios de los Médicos tratantes, primer Ayudante y Anestesiólogo. El segundo Ayudante y otros especialistas serán reconocidos, si los mismos son médicamente necesarios a juicio del Departamento Médico del Asegurador.
Si en el curso de una misma hospitalización o intervención quirúrgica, el Asegurado es atendido por dos o más Cirujanos, o si se efectúan dos o más operaciones, éstas serán consideradas como una sola a los efectos de la indemnización y si se presentan accidentes y/o complicaciones y enfermedades directas o indirectas originadas por la enfermedad primaria, durante el curso de la hospitalización o que requieran nueva hospitalización, la indemnización en ningún caso excederá, por cada asegurado, la suma asegurada. En caso de dos o más cirugías practicadas durante el mismo acto quirúrgico, con campos quirúrgicos iguales, el Asegurador indemnizará el 100% de los honorarios de la de mayor costo y el 50% de la siguiente en costo, sin exceder en ningún caso de la suma asegurada. En caso de ser dos o más campos quirúrgicos se indemnizará el 100% de los honorarios de cada cirujano.
Los honorarios profesionales del o de los Médicos tratantes, Cirujanos, sus ayudantes y Anestesiólogos, que hayan participado en una intervención quirúrgica que incluya la escisión, incisión, sutura, destrucción, reparación o manipulación de todo o parte de algún órgano del cuerpo del Asegurado, siempre que la misma haya sido médicamente necesaria.
Se reconocerán los honorarios de los Médicos tratantes, primer Ayudante y Anestesiólogo. El segundo Ayudante y otros especialistas serán reconocidos, si los mismos son médicamente necesarios a juicio del Departamento Médico del Asegurador.
Si en el curso de una misma hospitalización o intervención quirúrgica, el Asegurado es atendido por dos o más Cirujanos, o si se efectúan dos o más operaciones, éstas serán consideradas como una sola a los efectos de la indemnización y si se presentan accidentes y/o complicaciones y enfermedades directas o indirectas originadas por la enfermedad primaria, durante el curso de la hospitalización o que requieran nueva hospitalización, la indemnización en ningún caso excederá, por cada asegurado, la suma asegurada. En caso de dos o más cirugías practicadas durante el mismo acto quirúrgico, con campos quirúrgicos iguales, el Asegurador indemnizará el 100% de los honorarios de la de mayor costo y el 50% de la siguiente en costo, sin exceder en ningún caso de la suma asegurada. En caso de ser dos o más campos quirúrgicos se indemnizará el 100% de los honorarios de cada cirujano.
5.3 Honorarios Médicos por Tratamiento No Quirúrgico:
5.4 Las medicinas: se cubrirán solo las suministradas en la estancia hospitalaria, las cuales deben haber sido indicadas bajo prescripción médica específica, ser necesarias para el tratamiento de la enfermedad o lesión que causa el reclamo del Asegurado.
5.5 Enfermedades congénitas de los hijos del Asegurado: Siempre que hayan sido inscritos dentro de los treinta (30) días siguientes a su nacimiento y se pague la prima correspondiente al momento de su exigibilidad.
5.6 Tratamientos de Rehabilitación, Gastos por rehabilitaciones requeridas y necesarias después de cirugías, traumatismos, tratamientos causados por accidentes o enfermedades cubiertas por la Póliza.
5.7 Tratamientos de Radioterapia y/o Quimioterapia: Se cubren los tratamientos con radiaciones o químicos para el tratamiento de las enfermedades neoplásicas con o sin hospitalización.
5.7 Tratamientos de Radioterapia y/o Quimioterapia: Se cubren los tratamientos con radiaciones o químicos para el tratamiento de las enfermedades neoplásicas con o sin hospitalización.
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5.8 Cirugía estética, plástica u ortopédica o sus consecuencias, de la región maxilo facial, que se origine por un proceso maligno o por un accidente. La intervención quirúrgica a que de lugar deberá ser realizada dentro de los noventa (90) días siguientes a la ocurrencia del accidente, salvo causa de fuerza mayor no imputable al asegurado.
5.9 Cirugía estética o plástica, o sus consecuencias, por un proceso maligno del órgano afectado o por un accidente. La intervención quirúrgica a que de lugar deberá ser realizada dentro de los noventa (90) días siguientes a la ocurrencia del accidente, salvo causa de fuerza mayor no imputable al asegurado.
5.10 Tratamientos por afecciones dentales originados por un accidente ocurrido durante la vigencia de la Póliza, así como la celulitis de punto de partida odontal, previamente comprobado por el Asegurador.
5.11 Se amparan las emergencias por accidentes derivadas de la participación activa del asegurado titular en riñas y/o peleas (mientras se encuentre en servicio), cuando mediante las actuaciones de los organismos competentes, se compruebe que era necesaria su participación, para el restablecimiento del orden público.
Cláusula 6. EXCLUSIONES:
No estarán amparados bajo la presente Póliza, los gastos originados o relacionados con:
6.2 Los costos administrativos de la institución hospitalaria, que se trasladen al paciente: Gastos de Cobranza, Microfilm, Historias Clínicas, Estacionamiento, Misceláneos y otros gastos no definidos, ni relacionados con el tratamiento de la afección declarada.
6.3 Curas de reposo. Tratamiento por enfermedad o desórdenes mentales y trastornos de la conducta o psicológicos.
6.4 Síndrome de conversión o histeria.
6.5 Chequeos y controles ginecológicos, tratamiento y control de Menopausia y Andropausia.
6.6 Fisioterapia y rehabilitación, que no sea requerida como consecuencia de accidentes o enfermedades cubiertas por la Póliza.
6.7 Los gastos incurridos por lesiones atribuibles a:
6.9 Enfermeras privadas para el cuidado del paciente, dentro o fuera de la Institución Hospitalaria.
6.10 Cualquier tipo de responsabilidad profesional del personal médico, paramédico o de cualquier Institución Hospitalaria o Ambulatorio.
6.11 Todas las enfermedades o tratamientos quirúrgicos odontológicos por afecciones dentales, incluyendo los periodontológicos, tratamiento quirúrgico o no, de distonías miofaciales por mala posición dentaria y/o anomalías de crecimiento de maxilares, que no se originen por un accidente ocurrido durante la vigencia de la Póliza.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N°00020062 de fecha 18 de noviembre de 2.013 15-24
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- 6.7.1 Guerra, invasión, acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas (haya habido o no declaración de guerra), insubordinación militar, levantamiento militar, insurrección, rebelión, revolución, guerra intestina, guerra civil, poder militar o usurpación de poder, proclamación del estado de excepción, acto de terrorismo o cualquier acto de cualquier persona que actúe en nombre de o en relación con cualquier organización que realice actividades dirigidas a la destitución por la fuerza del gobierno o influenciarlo mediante el terrorismo o la violencia.
- 6.7.2 Fisión o fusión nuclear, radiaciones ionizantes o contaminación radioactiva.
- 6.7.3 Terremoto, temblor de tierra, tifón, huracán, tornado, ciclón u otra convulsión de la tierra o perturbación atmosférica.
- 6.7.4 La participación activa del Asegurado en riñas, peleas callejeras o actos delictivos, siempre y cuando, el Asegurado sea Militar Activo y se certifique que la lesión fue ocasionada por actividades profesionales, previa evaluación del informe médico respectivo.
6.12 La práctica de los siguientes deportes: esquí en cualquiera de sus formas, polo, pesca submarina, buceo, submarinismo, embarcaciones de vela, remo, motor en alta mar, caza, football, judo, karate, rodeo, rugby, boxeo, caza, paracaidismo, vuelo en ícaro, motociclismo, automovilismo y similares, excursiones en alta montaña, patinaje sobre hielo, deportes invernales, trineo y alpinismo.
6.14 Atención médica, estudios, tratamientos y hospitalización para alteraciones y trastornos del crecimiento y desarrollo.
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- 6.22.1 Proporcionados por un Médico o Enfermera con parentesco de primer grado de consanguinidad o afinidad con el Asegurado.
- 6.22.2 Por enfermedades de transmisión sexual, sus consecuencias y complicaciones.
- 6.22.3 Por Epidemias declaradas por la autoridad competente, desde el momento de la declaración.
- 6.22.4 Desensibilizantes para las alergias.
- 6.22.5 No reconocidos por la Federación Médica Venezolana que se indican a continuación: Medicina Naturista, Acupuntura, Homeopatía e Hiperbárica y aquellos que se encuentren en fase de experimentación.
- 6.22.6 De curas de reposo o Geriátricos.
- 6.22.7 De rehabilitación o tratamientos cualesquiera para casos de alcoholismo o drogadicción.
- 6.22.8 Quirúrgicos o no quirúrgicos para la sordera, así como los aparatos para mejorar la audición, salvo para los casos de accidentes o patología tumoral.
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- 6.22.9 De Terapia ocupacional, educacional o de lenguaje.
- 6.22.10 Quirúrgicos o no quirúrgicos para fertilización, implantes de métodos anticonceptivos, esterilización, frigidez y las consecuencias que se deriven de ellos. tratamiento y estudios de la infertilidad, impotencia y frigidez, en cualquiera de los sexos así como las consecuencias que se deriven de ellos, la disfunción sexual eréctil, a menos que sea producto o consecuencia de una patología maligna y sus complicaciones.
- 6.22.11 Quirúrgicos o no quirúrgicos para la obesidad mórbida o reducción de peso y sus complicaciones, salvo lo dispuesto en la Cláusula 7 PLAZOS DE ESPERA el numeral 7.3.4 de las condiciones particulares.
- 6.22.12 Dermatológicos, salvo lo dispuesto en la Cláusula 7 PLAZOS DE ESPERA numeral 7.3.5 de las condiciones particulares.
- 6.22.13 Ortopédicos (adquisición de zapatos y botas ortopédicas u otros aparatos).
- 6.22.14 Ambulatorios de aquellas enfermedades crónicas: hipertensión arterial, diabetes, artritis reumatoidea, epilepsia, asma bronquial, hipotiroidismo, glaucoma y osteoporosis.
Cláusula 7. PLAZOS DE ESPERA:
Los Asegurados tendrán derecho a disfrutar de los beneficios previstos en la Póliza, una vez transcurridos los plazos de espera que se especifican a continuación, contados a partir del comienzo de esta Póliza, o para los nuevos Asegurados a partir de la fecha de su inclusión:
7.1 Dos (2) meses para cualquier caso de hospitalización, tratamiento o cirugía de las siguientes enfermedades: Anemias, Coagulopatías, Trastornos Menstruales, Enfermedades Tiroideas, Enfermedades Neurológicas, Trastornos Internos del Hombro, Trastornos agudos de los ganglios linfáticos, Cardiopatía Dilatada, Trastornos del Cristalino, Glaucoma y Cefaleas.
7.2 Cuatro (4) meses para las siguientes enfermedades:
7.2 Cuatro (4) meses para las siguientes enfermedades:
7.2.1 Tumores sólidos benignos mayores de un (1) cm, cáncer de cualquier localización o naturaleza, catarata, pterigión, sinusopatias, hipertrofia de cornetes, septo desviación nasal, enfermedad bronco pulmonar obstructiva crónica, blefaroplastia, diabetes mellitus y sus complicaciones, aneurisma, malformación arterio-venosa, síndrome varicoso y sus complicaciones, hipertensión arterial con repercusión a órgano blanco, cardiopatía isquémica, enfermedades de las arterias y sus consecuencias, arritmia cardiaca, enfermedad cerebro vascular, hemorragias cerebrales, enfermedad ulcero-péptica, litiasis de vías biliares y sus complicaciones, enfermedad diverticular y sus complicaciones, osteoartrosis, osteoporosis, síndrome de compresión radicular, síndrome de los recesos laterales, estenosis del canal medular, operaciones de columna, síndrome del túnel del carpo, patología de ligamento y
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meñiscopatia de rodilla, enfermedad D`Quervain (tratamiento quirúrgico), litiasis de vías urinarias y sus complicaciones, insuficiencia renal crónica, hiperplasia prostática benigna, cálculos de las vías urinarias, varicocele, fimosis, parafímosis, quistes de ovario, fibromioma o mioma uterino, poliposis endometrial, fibromatosis uterina, prolapso genital, incontinencia urinaria al esfuerzo, hemorroides, hernias, gastritis, esofagitis, duodenitis, reflujo gastroesofágico, enfermedades mieloproliferativas, enfermedades inflamatoria pelviana, enfermedades benignas de las glándulas mamarias, SIDA, Infección por virus del VIH sus consecuencias y complicaciones, el Virus de Papiloma Humano (VPH).
7.2.2 Los casos que requieran de tratamiento médico por: adenoiditis, amigdalitis, colecistopatía no quirúrgica, malaria, reumatismo y pancreatitis aguda.
7.2.2 Los casos que requieran de tratamiento médico por: adenoiditis, amigdalitis, colecistopatía no quirúrgica, malaria, reumatismo y pancreatitis aguda.
7.2.3 Tratamiento médico quirúrgico para la cura del Hallux Valgus, siempre y cuando imposibilite el normal desenvolvimiento del Asegurado.
7.3 NO TENDRÁN PLAZOS DE ESPERA
7.3.1 Las atenciones médicas y hospitalarias a consecuencia de un accidente.
7.3.2 Los familiares asegurables incluidos con posterioridad a la fecha de emisión de esta póliza, la cobertura será inmediata si se solicita su inscripción dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de nacimiento o matrimonio, según sea el caso, siempre y cuando esta póliza haya superado los Plazos de Espera señalados en los apartes 7.1, 7.2 y 7.3.
Cláusula 8. TERMINACIÓN DE LA COBERTURA:
Los beneficios otorgados bajo la presente Póliza cesarán automáticamente en la oportunidad en que ocurra en cualquiera de las siguientes causas:
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- 8.1.1 Al fallecimiento del Asegurado Titular, se devolverá proporcionalmente la prima correspondiente a éste, por el tiempo que falte por transcurrir a los Beneficiarios o a los herederos legales.
- 8.1.2 Al final del año póliza en que se haga efectiva la separación del Componente de Fuerza por pase a retiro sin pensión.
- 8.1.3 Al vencimiento del Plazo de Gracia establecido en la Cláusula 7 de las Condiciones Generales, siempre que no se haya pagado la prima correspondiente.
- 8.2.1 Al fallecimiento del Asegurado Familiar, se le devolverá proporcionalmente la prima por el tiempo que falte por transcurrir al Tomador.
- 8.2.2 Al vencimiento del pago de prima, excepto lo establecido en la Cláusula 7 (Plazo de Gracia) de las Condiciones Generales, siempre que no se hubiere pagado la prima.
- 8.2.3 En la fecha que el Asegurado Titular notifique por escrito, la exclusión de algún familiar asegurado. En este caso podrá solicitar ante el Asegurador la emisión de una Póliza Individual de Hospitalización, sin que para la misma operen los plazos de espera para el monto de la cobertura contratada en la presente póliza, siempre y cuando hayan permanecido al menos dos (2) años en el grupo asegurado.
- 8.2.4 Al final del año póliza en que ocurra el fallecimiento del Asegurado Titular. En este caso cualquiera de los Asegurados mayores de edad inscritos en la Póliza, puede solicitar la continuidad del contrato, para él y para las personas inscritas, considerándose los derechos de antigüedad ya adquiridos por ellos.
- 8.2.5 Por falta de pago de la prima estipulada para algún Asegurado.
Cláusula 9. EVALUACIONES Y EXÁMENES FÍSICOS:
El Asegurador, asumiendo los costos, tendrá el derecho y oportunidad de examinar a cualquier Asegurado cuya enfermedad sea la base de una reclamación, un máximo de tres (3) veces durante la tramitación de la reclamación. El Asegurador tendrá el derecho y oportunidad de requerir una autopsia en caso de muerte, siempre y cuando no sea prohibido por la Ley. El Asegurado hará accesible todos los reportes y archivos médicos, y cuando sea requerido, firmará todas las autorizaciones y documentación necesaria para dar al Asegurador un historial médico total y completo.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N°00020062 de fecha 18 de noviembre de 2.013 20-24
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Cláusula 10. PROCEDIMIENTO EN CASO DE RECLAMACIÓN:
A los efectos de hacer efectivo los beneficios contemplados en la Póliza y sus Anexos, el Asegurado Titular, actuando en su propio nombre o de alguno de sus Asegurados dependientes, deberá seguir los procedimientos que se describen a continuación:
El Asegurado deberá notificar el siniestro mediante el formulario de notificación de reclamo debidamente llenado suministrado por el Asegurador, además de consignar los recaudos que se mencionan a continuación, en un plazo no mayor de treinta (30) días continuos y siguientes a la fecha en que tuvo conocimiento de la ocurrencia del siniestro:
- a) Fotocopia vigente y legible de: Cédula de Identidad, Carnet Militar, Carnet de Afiliado al I.P.S.F.A.
- b) Informe amplio y detallado del Médico tratante indicando: causa, evolución de la enfermedad y tipo de intervención o tratamiento, anexando los resultados de los estudios complementarios que confirman el diagnóstico y justifican la intervención o tratamiento.
- c) Formulario Original de la Institución Hospitalaria, según las regulaciones vigentes emanadas por el Servicio Nacional Integrado de Administración Aduanera y Tributaria (SENIAT), detallando todos los gastos incurridos.
- d) Factura Original emitida por el médico tratante, según las regulaciones vigentes emanadas por el Servicio Nacional Integrado de Administración Aduanera y Tributaria (SENIAT).
- e) En caso de reembolso por intervenciones quirúrgicas de: resección de tabique nasal, mastectomía, y cualquier otra intervención de las glándulas mamarias, hernias, eventración abdominal, cirugía ginecológica, hemorroides y reconstrucción plástica que se origine por un proceso maligno del órgano afectado o por un accidente, el Asegurado deberá someterse a un reconocimiento por parte del Departamento Médico del Asegurador.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N°00020062 de fecha 18 de noviembre de 2.013 21-24
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Para los siniestros ocurridos en el extranjero, el Asegurado deberá notificar y presentar toda la documentación, facturas canceladas e Informe Médico, legalmente traducidos en el idioma español, debidamente selladas por la Embajada o Consulado respectivo, dentro de un plazo no mayor a ciento ochenta (180) días continuos de haber tenido conocimiento del siniestro.
Esta póliza cubre el reembolso de los pagos efectuados por el Asegurado a médicos en Centros de Salud públicos o privados, legalmente autorizados y de su elección. Los Servicios recibidos en el exterior y pagados por el Asegurado en moneda extranjera, serán reembolsados por el Asegurador, en moneda nacional, a la tasa de cambio oficial vigente para la venta establecida por el Banco Central de Venezuela, para el momento en que incurrió el Asegurado en el pago del siniestro y siempre que la reclamación resulte válida según las condiciones de la póliza.
Siempre que sea necesario, el Asegurador tiene el derecho de exigir, en solo una oportunidad, cualquier otro recaudo no previsto anteriormente, dentro de un lapso que no podrá exceder los quince (15) días hábiles contados a partir de la fecha de entrega del último recaudo exigido. El Asegurado contará con quince (15) días hábiles contados a partir de la petición que le haga el Asegurador, para presentar el recaudo solicitado, salvo causa extraña no imputable al Asegurado. En este caso el plazo para la indemnización correrá a partir de la fecha de entrega al Asegurador del último recaudo exigido.
En aquellos casos en que la Hospitalización, Cirugía o Maternidad no sea por emergencia y a fin de proceder con la estimación del pago, que por los gastos presentados ha de incurrir el Asegurador y que deberá cancelar a la Institución Hospitalaria, de acuerdo a las condiciones de la presente Póliza, el Asegurado deberá remitir al Asegurador en un lapso no menor de siete (7) días hábiles antes de la intervención quirúrgica o tratamiento médico los siguientes recaudos, sin los cuales no se dará curso a la solicitud de Carta Aval:
- a) Fotocopia vigente y legible de: Cédula de Identidad, Carnet Militar, Carnet de Afiliado al I.P.S.F.A.
- b) Presupuesto detallado de la intervención quirúrgica o tratamiento médico.
- c) Informe amplio y detallado del Médico tratante indicando: causa, diagnóstico y tipo de intervención o tratamiento, anexando los resultados de los estudios complementarios que confirman el diagnóstico y justifican la intervención o tratamiento.
- d) Para los casos de: resección de tabique nasal, mastectomía, y cualquier intervención mamaria, hernias, eventración abdominal, cirugía ginecológica, hemorroides y reconstrucción plástica que se origine por un proceso maligno del órgano afectado o por un accidente, el Asegurado deberá someterse a un reconocimiento pre-operatorio por parte del Departamento Médico del Asegurador .
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N°00020062 de fecha 18 de noviembre de 2.013 22-24
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Siempre que sea necesario, el Asegurador tiene el derecho de exigir, en solo una oportunidad, cualquier otro recaudo no previsto anteriormente, dentro de un lapso que no podrá exceder los tres (3) días hábiles contados a partir de la fecha de entrega del último recaudo exigido. El Asegurado contará con tres (3) días hábiles contados a partir de la petición que le haga el Asegurador, para presentar el recaudo solicitado, salvo causa extraña no imputable al Asegurado. En este caso el plazo para la entrega de la Carta Aval correrá a partir de la fecha de entrega al Asegurador del último recaudo exigido.
Cláusula 11. COOPERACIÓN:
En todo caso de una reclamación en virtud de la presente Póliza, el Asegurado Titular no sólo procederá a dar aviso al Asegurador, acompañado de los recaudos correspondientes según el caso, sino que adoptará y permitirá que se adopten todas las medidas que fueran razonables para reducir al mínimo las consecuencias del accidente, enfermedad, hospitalización o intervención quirúrgica que motivó la reclamación. En caso de accidente, el Asegurado Titular suministrará al Asegurador, una declaración escrita, indicando todos los datos que razonablemente se le puedan exigir acerca del accidente.
El Asegurado Titular está obligado en cualquier momento a entregar al Asegurador todos los recibos originales, facturas originales debidamente canceladas, radiografías, resultados de exámenes y otra documentación que el Asegurador, directamente o por medio de sus representantes, considere necesario exigirle con referencia a la reclamación, a objeto de poder determinar el derecho a indemnización que pueda tener, considerando que los mismos serán solicitados sólo una vez al Asegurado Titular.
El Asegurador a su propio costo, tendrá el derecho de hacer examinar por un Médico, a cualquier Asegurado, durante la vigencia de la Póliza, haya habido reclamación o no.
El Asegurador tiene derecho a recuperar del Asegurado las sumas de dinero que por error hubiere pagado en virtud de la cobertura de esta Póliza, pudiendo descontarla de otras indemnizaciones o de una eventual devolución de prima a favor del Tomador originada por cualquier concepto.
Cláusula 12. CAMBIO DE SUMA ASEGURADA:
Para cambiar las coberturas contratadas originalmente, el Asegurado deberá solicitarlo al Asegurador, antes de la próxima renovación con treinta (30) días hábiles de anticipación, llenando una nueva solicitud y en caso de ser aceptada, no operarán los plazos de espera establecidos en las Cláusula 7 de las Condiciones Particulares. Así al presentarse una reclamación, ésta se indemnizará de acuerdo al nuevo esquema de coberturas.
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En los casos en que se solicite el aumento de la suma asegurada fuera del período antes indicado y de ser aceptada por el asegurador, se aplicarán los plazos de espera establecidos en las Cláusula 7 de las Condiciones Particulares hasta la fecha de su próxima renovación. Así, al presentarse una reclamación durante los plazos de espera, ésta se indemnizará de acuerdo a la cobertura contratada inicialmente.
Cláusula 13. REHABILITACIÓN:
Una vez caducada la Póliza, siempre y cuando no hayan transcurrido más de ciento veinte (120) días continuos de la fecha de exigibilidad de la prima vencida, el Asegurado podrá solicitar la Rehabilitación de la Póliza mediante el la entrega de una nueva solicitud de seguros y de una comunicación escrita dirigida al Asegurador, siempre y cuando el Asegurado Titular y los Asegurados Dependientes inscritos en la Póliza se encuentren en buen estado de salud, quedando a consideración del Asegurador la aceptación de la rehabilitación y la emisión del Cuadro Recibo de Póliza con la nueva vigencia de la Póliza que será a partir de la fecha de entrega de la documentación antes descrita. En este caso, se requiere el pago de la prima por parte del Tomador.
Cláusula 14. INDISPUTABILIDAD:
Transcurridos tres (3) años interrumpidos desde la celebración de la Póliza, el Asegurador no ni podrá anular o negarse a renovar, siempre que el Tomador pague la prima.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N°00020062 de fecha 18 de noviembre de 2.013 24-24
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