Seguros Horizonte, S.A. - Póliza de Vehículos RCV y/o Cobertura Amplia - Planilla de solicitud

 #Seguros 

La presente planilla de solicitud virtual es una muestra; y, una transcripción exacta de la original impresa con fines didácticos e ilustrativos de su contenido

SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO PARA VEHÍCULOS TERRESTRES

Nº DE PÓLIZA:

FECHA:

Av Tamanaco con Avenida Naiguatá, Centro Empresarial Horizonte, Urbanización El Rosal, Chacao. Estado Miranda. Rif.: G-20008701-3 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N° 48. Capital Suscrito y Pagado: 591.095.765,37 Miembro de la "Cámara de Aseguradores de Venezuela"

La presente Solicitud de Seguro debe ser leída y llenada a máquina o letra de molde, en todos sus puntos sin enmiendas y en tinta no esfumable de un mismo color (azul o negra), en forma legible y debe ser firmada por el futuro Tomador y su intermediario de Seguros, si lo hubiere.

TIPO DE SOLICITUD

INDIVIDUAL

FLOTA

DATOS DEL TOMADOR DE LA PÓLIZA

APELLIDO (S) Y NOMBRE (S) O DENOMINACION JURIDICA:

C.I. R.I.F. O Nº DE PASAPORTE:

V

E

DATOS DEL REGISTRO (SI ES PERSONA JURÍDICA):

REGISTRO:

CIUDAD:

TOMO:

FECHA:

NÚMERO:

DIRECCIÓN DE COBRO:

CALLE / AVENIDA:

CASA / EDIFICIO:

PISO:

TELÉFONO:

URBANIZACIÓN SECTOR:

CIUDAD:

CÓDIGO POSTAL:

INGRESO MENSUAL:

ACTIVIDAD ECONÓMICA, COMERCIAL O PROFESIONAL, OCUPACIÓN U OFICIO:

ACTIVIDAD ECONÓMICA:

PROFESIÓN:

OCUPACIÓN U OFICIO (Especifique):

DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO

APELLIDO (S) Y NOMBRE (S) O DENOMINACION JURIDICA:

C.I. R.I.F. O Nº DE PASAPORTE:

V

E

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD:

SEXO:

MASCULINO

ESTADO CIVIL:

SOLTERO

VIUDO

FEMENINO

CASADO

DIVORCIADO

PROFESION:

OCUPACIÓN U OFICIO (Especifique):

ACTIVIDAD ECONÓMICA:

INGRESO MENSUAL:

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN, CALLE / AVENIDA:

CASA / EDIFICIO:

PISO:

URBANIZACIÓN SECTOR:

CIUDAD:

CÓDIGO POSTAL:

TELÉFONO:

TELÉFONO: (Otro Donde Ubicarle):

MÓVIL:

E-MAIL:

DIRECCIÓN DE OFICINA, CALLE / AVENIDA:

CASA / EDIFICIO:

PISO:

URBANIZACIÓN SECTOR:

CIUDAD:

CÓDIGO POSTAL:

TELÉFONO:

TELÉFONO: (Otro Donde Ubicarle):

MÓVIL:

E-MAIL:

DATOS DEL CONDUCTOR HABITUAL

APELLIDO (S) Y NOMBRE (S):

C.I. O Nº DE PASAPORTE:

CHOFER

HIJO

PROPIETARIO

CONYUGUE

OTRO (Especifique):

FECHA DE NACIMIENTO:

EDAD:

SEXO:

ESTADO CIVIL:

SOLTERO

VIUDO

MASCULINO

FEMENINO

CASADO

DIVORCIADO

GRADO DE LICENCIA:

2DA

3RA

4TA

5TA

FECHA DE VENCIMIENTO:

DATOS DEL VEHÍCULO

AÑO:

MARCA:

MODELO:

VERSIÓN:

PLACA:

SERIAL CARROCERIA:

SERIAL DEL MOTOR:

COLOR:

TIPO:

PESO O TONELAJE:

Nº DE PUESTOS:

TRANSMISIÓN:

SINCRÓNICA

AUTOMÁTICA

KILOMETROS RECORRIDOS:

CAPACIDAD DE CARGA (SÓLO VEHÍCULOS DE CARGA):

USO:

VALOR DEL VEHÍCULO A ASEGURAR:

AREA DE USO HABITUAL DEL VEHÍCULO:

EXTRAURBANO

FABRICACIÓN

NACIONAL

EXTRANJERA

LUGAR DONDE HABITUALMENTE GUARDA EL VEHÍCULO (ESTACIONAMIENTO):

PÚBLICO

PRIVADO

EN LA VÍA PÚBLICA

EL VEHÍCULO POSEE RESERVA DE DOMINIO:

EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE EL BENEFICIARIO Y C.I. O R.I.F.:

SI

NO

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio Nº SAA 1-1-8696 de fecha 18 de Julio de 2013 SH- GVT-FO-0004(06/2013)

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Nota importante: Los datos contenidos en ésta planilla borrador virtual deben ser transcritos en una planilla original (o fotocopia legible) a mano y en boligrafo preferiblemente negro sin errores, omisiones, tachaduras o enmiendas. No importa si se repiten los datos en las diferentes casillas​. Es un requisito formal de la empresa. Las correciones u observaciones se las haré en color rojo

CLASIFICACIÓN GENERAL

CLASE DEL VEHÍCULO:

PARTICULAR

AUTOBUS URBANO

MINIBUS URBANO

RÚSTICO

OTRO:

CARGA

AUTOBUS INTERURBANO

MINIBUS INTERURBANO

INDIQUE EL USO:

PRIVADO

PÚBLICO

TRANSPORTE DE PERSONAL

TURISMO

ESCOLAR

OTRO:

SISTEMAS DE SEGURIDAD:

ALARMA

BÓVEDA

INMOBILISER

CORTA CORRIENTE

OTRO:

TRAVEGAS

TRANCA PEDAL

TRANCA PALANCA

COBERTURAS SOLICITADAS

COBERTURAS BÁSICAS

COBERTURAS ADICIONALES (OPCIONALES)

CASCO

Parcial y Total por Motín y Disturbios Callejeros, Cobertura Pérdida Parcial y Total + Indemnización Total

EVENTOS CATASTRÓFICOS

Indemnización Total + Cobertura de Pérdida Total por Motín o Disturbios Callejeros

ASISTENCIA VIAL

ASISTENCIA LEGAL

% DEL DEDUCIBLE

MONTO DEL DEDUCIBLE:

DEFENSA PENAL

RESPONSABILIDAD CIVIL DE VEHÍCULOS

EXCESO DE LÍMITES BS.:

COMBINADO R.C.V

Por Daños a Personas y Daños a Cosas

(Coberturas de Asistencia en viajes, Asistencia Legal y Servicio Funerario. Sólo para la cobertura básica de R.C.V.)

ACCIDENTES PERSONALES PARA OCUPANTES DEL VEHÍCULO

MUERTE Bs.:

INVALIDEZ Bs.:

¿TRANSPORTA MATERIAL INFLAMABLE?

¿TRANSPORTE DE CUERPOS POLICIALES, BOMBEROS, AMBULANCIAS O VALORES ?

¿EL VEHÍCULO USA REMOLQUE ?

SI

SI

SI

NO

NO

NO

ACCESORIOS

NOMBRE

MARCA

MODELO

MONTO

RADIO - REPRODUCTOR

RADIO - DISCO COMPACTO

RINES ESPECIALES

OTRO:

Nota: El solicitante tendrá la facultad de escoger libremente cualquiera de las coberturas antes señaladas y en ningún caso estará obligado a tomarlas todas y cada una de ellas.

OTROS SEGUROS

INDIQUE OTRAS EMPRESAS DONDE ESTUVO O MANTIENE ASEGURADO SU VEHÍCULO:

EMPRESA DE SEGUROS:

MONTO Bs

DESDE:

HASTA:

EMPRESA DE SEGUROS:

MONTO Bs

DESDE:

HASTA:

¿LE HA SIDO NEGADA ALGUNA SOLICITUD DE SEGUROS ?

SI

NO

Yo, el Propuesto Asegurado, declaro:

a. Que he leído y entendido cabalmente cada una de las partes de ésta Solicitud y que la información que suministro es verdadera, amplia, compieta y exacta, dependiendo de ella la validez del Seguro.

b. Que acepto, que la responsabilidad de la Empresa de Seguros, comienza una vez celebrado el contrato de seguros.

c. Que no he omitido o simulado, ningún hecho o circunstancia en las respuestas que pueda modificar la opinión del Asegurador, sobre el riesgo a correr por el seguro solicitado. En caso que se compruebe fraude o declaración falsa, hace de hecho NULO éste contrato cesando la responsabilidad del Asegurador, de conformidad con lo estabecido en la Claúsula 9 de las Condiciones Generales de la póliza de Casco de Vehículos Terrestres.

DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS

YO, EL TOMADOR, DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA DEL REPRESENTANTE DEL SEGURO, PROVIENE DE UNA FUENTE LICITA Y NO TIENE RELACIÓN ALGUNA CON CAPITALES, BIENES, HABERES O BENEFICIOS DERIVADOS DE LAS ACTIVIDADES ILÍCITAS O DE LOS DELITOS DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES PREVISTOS EN LA "LEY ORGANICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA”.

Huella Dactilar Pulgar Derecho

Huella Dactilar Pulgar Derecho

FIRMA DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR

FIRMA DEL TOMADOR

FIRMA DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS

APELLIDOS Y NOMBRES DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS:

                   Página 2-2

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Importante: Dependiendo de si se marca o tílda o no la casilla de Asistencia Vial (Grúa 24 Horas), se solicitará y en consecuencia contratará o no el servicio de Asistencia Vial (Grúa 24 Horas).