Seguros Horizonte, S.A. - Pólizas Individuales - Fraccionamientos de primas - Planilla de solicitud

 #Seguros

La presente planilla de solicitud virtual es una muestra; y, una transcripción exacta de la original impresa con fines didácticos e ilustrativos de su contenido.

SOLICITUD DE FRACCIONAMIENTO DE PRIMA

Nº DE PÓLIZA:

FECHA:

Av Tamanaco con Avenida Naiguatá, Centro Empresarial Horizonte, Urbanización El Rosal, Chacao. Estado Miranda. Rif.: G-20008701-3 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N° 48. Capital Suscrito y Pagado: 591.095.765,37 Miembro de la "Cámara de Aseguradores de Venezuela"

De acuerdo a la información solicitada a continuación, la Empresa de seguros tomará la decisión de aceptar o no el riesgo, es por ello que le agradecemos que esta solicitud sea completada en todas sus partes con letra legible o de imprenta y sin enmienda

DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

APELLIDOS Y NOMBRES:

Nº CÉDULA O PASAPORTE:

SEXO:

EDAD:

ESTADO CIVIL:

V

E

M

F

S

C

V

D

O

Nº DE RIF PERSONAL

NACIONALIDAD:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

PROFESION U OFICIO:

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:

PARROQUIA:

MUNICIPIO:

CIUDAD:

ESTADO:

Nº TELÉFONO:

Nº TELÉFONO CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL:

RELACIÓN DE DEPENDENCIA:

DESCRIBA LA ACTIVIDAD ECONÓMICA, PRODUCTO O SERVICIO QUE DESARROLLA:

Socio

Trabajador

Libre ejercicio o Profesión

Independiente

NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA O PRESTA SERVICIO:

DIRECCIÓN DE TRABAJO:

PARROQUIA:

MUNICIPIO:

CIUDAD:

ESTADO:

Nº DE RIF DONDE TRABAJA:

FECHA DE INGRESO:

CORREO ELECTRÓNICO DEL TRABAJO:

CARGO:

Nº DE TELÉFONO DEL TRABAJO:

INGRESO ANUAL:

CONDICIONES DE FRACCIONAMIENTO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA DE SEGUROS

PÓLIZA N°:

MONTO DE LA PRIMA: BS.

N° DE FRACCIONES:

El Fraccionamiento de la Prima se Realizara con Cuotas Mensuales y Consecutivas

DOMICILIACIÓN DE PAGOS

DÉBITO DIRECTO EN:

CTA. CORRIENTE

CTA. AHORRO

T.D.C.

FECHA DE VENCIMIENTO:

MES.

AÑO:

CUENTA BANCARIA / TARJETA DE CRÉDITO N°:

BANCO:

NOMBRE Y APELLIDO DEL TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA / T.D.C.:

N° CI/RIF:

EN CASO QUE EL PAGADOR DEL FRACCIONAMIENTO DE LA PÓLIZA SEA DISTINTO AL ASEGURADO TITULAR

APELLIDOS Y NOMBRES:

Nº CÉDULA O PASAPORTE:

SEXO:

EDAD:

ESTADO CIVIL:

V

E

M

F

S

C

V

D

O

Nº DE RIF PERSONAL

NACIONALIDAD:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

PROFESIÓN U OFICIO:

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:

PARROQUIA:

MUNICIPIO:

CIUDAD:

ESTADO:

Nº DE TELÉFONO:

Nº DE TELÉFONO CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL:

RELACIÓN DE DEPENDENCIA:

DESCRIBA LA ACTIVIDAD ECONÓMICA, PRODUCTO O SERVICIO QUE DESARROLLA:

Socio

Trabajador

Libre ejercicio o Profesión

Independiente

NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA O PRESTA SERVICIO:

DIRECCIÓN DE TRABAJO:

PARROQUIA:

MUNICIPIO:

CIUDAD:

ESTADO:

Nº DE R.I.F. DONDE TRABAJA:

FECHA DE INGRESO:

CORREO ELECTRÓNICO DEL TRABAJO:

CARGO:

Nº DE TELÉFONO DEL TRABAJO:

INGRESO ANUAL:

Página 1-2

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PRODUCTOS FRACCIONABLES Y REQUISITOS

Productos Fraccionables: Pólizas Individuales de Salud (Básicas y Excesos) Pólizas de Cobertura Amplia y Productos que incluyan Coberturas de Casco Pólizas Residenciales (Hori-Resguardo e Incendio Residencial)

Requisitos:  Original de Cuadro-Recibo Póliza.  Fotocopia vigente de la C.I. del Titular de la Póliza.  Fotocopia vigente del RIF del Titular de la Póliza.  Fotocopia vigente de la C.I. del Pagador del Fraccionamiento. (En caso de ser diferente al Titular)  Fotocopia vigente del R.I.F. del Pagador del Fraccionamiento. (En caso de ser diferente al Titular)  Fotocopia de la Libreta de Ahorro donde se visualicen los dígitos completos de la cuenta bancaria (En caso de domiciliar a una Cuenta de Ahorro)  Fotocopia de Cheque (En caso de domiciliar a una Cuenta Corriente)  Fotocopia de Anverso de la Tarjeta de Crédito. (En caso de domiciliar una Tarjeta de Crédito)

DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS

DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA PROVIENE DE UNA FUENTE LICITA Y POR LO TANTO, NO TIENE RELACIÓN ALGUNA CON CAPITALES, BIENES, HABERES, VALORES O TÍTULOS PRODUCTO DE LAS ACTIVIDADES ILÍCITAS PREVISTAS EN LA "LEY ORGANICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA”

De acuerdo a lo establecido en el articulo 40 de las normas sobre Prevención, Control y Fiscalización de los delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo, en la Actividad Aseguradora publicadas el 13 de Junio de 2011 en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela con el número 39.694

FIRMA DEL ASEGURADO TITULAR

FIRMA DEL TOMADOR

Huella Dactilar Pulgar Derecho o en su Defecto Pulgar Izquierdo

Huella Dactilar Pulgar Derecho o en su Defecto Pulgar Izquierdo

APELLIDOS Y NOMBRES DEL INTERMEDIARIO DE SEGUROS:

CÓDIGO DEL INTERMEDIARIO:

Página 2-2

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